Kronologisk ålder har betydelse för beslut om intensivvård

Egenreferat. De svenska riktlinjerna för intensivvård under covid-19-pandemin kritiserades för åldersdiskriminering och bristande rättslig grund. Vi har undersökt hur beslut om intensivvård för äldre patienter (≥65 år) fattades under pandemin, och framför allt hur dessa beslut motiverades [1]. Vi lade även till en normativ frågeställning: Bör ålder spela roll i beslut om intensivvård?

Vi använde en »mixed methods«-ansats med fyra datakällor. Under pandemins första två vågor i Region Örebro län spelade vi in och analyserade 10 covid-avstämningsronder och 9 etikronder mellan Iva-läkare och avdelningsläkare med efterföljande intervjuer om 34 patienter. Journaldata om 329 patienter ≥65 år med bekräftad covid-19 ingick både i den kvalitativa analysen och i multipel regressionsanalys. Den normativa analysen utgick från de fyra medicinetiska principerna (autonomi, göra gott, inte skada och rättvisa) och de etiska principerna för svensk prioriteringslagstiftning (människovärde, behov och solidaritet och kostnadseffektivitet).

De kvantitativa och kvalitativa analyserna gav samstämmiga resultat: hög kronologisk ålder påverkade beslut om intensivvård. De statistiska analyserna visade att patienter ≥80 år hade en signifikant lägre sannolikhet att bli inskrivna på Iva. I samtliga kvalitativa källor återkom hög ålder som skäl att avstå intensivvård. I journalerna användes ofta formuleringar som »med tanke på ålder« och »på grund av hög ålder«. En annan återkommande motivering – den näst vanligaste i alla källor utom journalerna – var att inte skada patienten. Intensivvård beskrevs som att utsätta patienten för riskfylld respiratorbehandling, lidande, ovärdighet eller tortyr om om patienten inte bedömdes ha någon nytta av intensivvård. Död vid hög ålder beskrevs som naturlig.

En Iva-överläkare: »Men nittio känns ju som att har man haft ett bra liv och är pigg och frisk … om man dör knall och fall, då är det ändå väntat«, och en Iva-ST-läkare: »Och kanske bättre än att dra över på intensiven och plåga människan«. (Covid-avstämningsrond 6.)

Det kan vara etiskt försvarbart att väga in hög ålder vid beslut om att avstå intensivvård för »äldre äldre« (≥80 år) patienter, enligt tre principer:

• Inte skada: Skydda patienten från onödigt lidande och förlust av värdighet.
• Rättvisa: Rättvis resursfördelning när nyttan av Iva är låg för »äldre äldre«, samt att de har levt en större del av livscykeln.
• Behov och solidaritet: Enligt svensk prioriteringslag har man »inte behov av det man inte har nytta av« [2]. För »äldre äldre« är nyttan av intensivvård begränsad; palliativ vård svarar då bättre mot behovet av livskvalitet snarare än livsförlängning.

Att alla datakällor pekade åt samma håll ger starkt stöd för att kronologisk ålder är en central faktor vid triage, normativt understödd av principerna om att inte skada, rättvisa samt behov och solidaritet. Vi fann endast ett fåtal pandemispecifika motiveringar, vilket talar för att vi fångade klinisk praxis snarare än specifika krisbeslut. Ett nationellt inriktningsbeslut behövs för vägledning för beslutsfattande i vårdens vardag, som stödjer ett palliativt förhållningssätt för »äldre äldre« patienter.