Läkarintyget i asylprövningen

Läs artikel som pdf

Medicinska intyg kan spela en viktig roll i den rättsliga prövningen av asylskäl. För att intygen ska tillmätas betydelse är det viktigt att läkare förstår de krav som ställs på sådana intyg ur ett rättsligt perspektiv.

Rättsliga grunder 

Asyl innebär uppehållstillstånd för personer som är skyddsbehövande, så kallade flyktingar eller alternativt skyddsbehövande (4 kap 1 och 2 §§ utlänningslagen) [1]. Bedömningen är framåtsyftande och baseras på risken för förföljelse eller allvarlig skada, som tortyr, vid återvändande till hemlandet. Medicinsk bevisning, till exempel dokumentation av tortyrskador eller PTSD, kan stärka tillförlitligheten i asylberättelsen. Sjukdom i sig utgör i princip inte grund för asyl enligt svensk rätt. Medicinska skäl kan emellertid utgöra hinder för verkställighet av ett lagakraftvunnet beslut om av- eller utvisning, inklusive om en verkställd utvisning av en svårt sjuk person skulle strida mot förbudet mot tortyr med mera i Europakonventionen [2].

Allvarliga hälsotillstånd kan vidare under vissa omständigheter ligga till grund för uppehållstillstånd genom bestämmelsen »synnerligen ömmande omständigheter« (5 kap 6 § utlänningslagen) [1]. För detta krävs att den sökande lider av en »livshotande« sjukdom eller ett »synnerligen allvarligt funktionshinder«. Det ska också alltid bedömas om vård i Sverige skulle leda till en »påtaglig och varaktig förbättring« samt om »adekvat vård« saknas i hemlandet (prop 2004/05:170, sidorna 280 ff) [3]. För barn gäller något lägre krav för uppehållstillstånd på denna grund. Hänsyn ska också tas till barnets bästa (1 kap 10 § utlänningslagen) [1]. 

Krav på intyg i asylprövningen

Om medicinska skäl åberopas krävs bevisning gällande ska­dor eller sjukdomar. Enligt Migrationsöverdomstolen ska ett läkarintyg specificera läkarens befattning, skälen för utfärdandet, bedömningsunderlag och slutsatser för att tillmätas »egentligt bevisvärde«. Intyget ska vara aktuellt, ge en prognos om vårdbehov samt beskriva konsekvenser av utebliven behandling. Migrationsverket tillhandahåller en intygsmall [5]. Intyget ska redogöra för grunden till bedömningen, inklusive undersökningar och journalhandlingar. 

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska intygsutfärdaren begränsa sig till områden där hen har tillräcklig kunskap och tydligt ange vilka uppgifter som är egna observationer och vilka som kommer från andra källor [6]. Vägledning finns vidare på Internetmedicin.se [7]. Migrationsverkets utredningsansvar innebär att ärendet ska utredas i den omfattning dess beskaffenhet kräver, inklusive gällande medicinska skäl (jfr 23 § förvaltningslagen).

Vid misstanke om tortyr kan ett särskilt intyg [8] utfärdas, då tortyr ofta leder till omfattande psykiskt och fysiskt lidande [9]. Personer som utsatts för tortyr har enligt  FN:s konvention mot tortyr och andra internationella instrument rätt till utredning och dokumentation av sina skador och till rehabilitering. Migrationsöverdomstolen har uttalat att Migrationsverket, om misstanke om tortyr föreligger, ska utreda frågan vidare och inhämta ett expertutlåtande [10].

Tillmäts läkarintyg »egentligt bevisvärde«?

Exemplen nedan är hämtade från en kvalitativ studie av 74 beslut i asylärenden i första instans där medicinska intyg åberopats [egna opubl data]. Studien undersöker eventuella mönster i hur läkarintyg används i asylprövningen. Materialet utgörs av samtliga ärenden med läkarintyg (n = 74) från en slumpmässigt utvald delmängd av 500 beslut inom ett dataset på 590 000 beslut i asylärenden från Migrationsverket 2006–2022  (godkänd av Etikprövningsmyndigheten, dnr 2022-01390-01). 

Läkarintyg i bedömningen av skyddsbehov. Läkarintyg kan vara viktiga i asylprocessen genom att koppla dokumenterade skador till risk för framtida förföljelse eller skada. Ett exempel från vårt material är ett intyg om könsstympning av en mamma, som använts för att visa att dottern riskerar att utsättas för samma övergrepp vid återvändande, tillsammans med annan dokumentation av hot från släkten. Intyget måste även visa på en tydlig koppling mellan dokumenterade skador och risken för framtida förföljelser för att ha betydelse för Migrationsverkets bedömning. Annars försvagas bevisningen enligt Migrationsverket på grund av bristen på ett tydligt fastställt orsakssamband. Detta exemplifieras dels med ett fall där ärr från en skottskada dokumenterats utan att det angavs hur skadan uppstått, dels med ett fall där rundade brännmärken på rygg och bål dokumenterats utan specifikation av skadornas ursprung. För läkare blir således utmaningen att inom ramen för att »endast uttala sig om sådana förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om« [6] göra en noggrann beskrivning av skadan och om möjligt avge en bedömning om sambandet mellan den skademekanism som patienten uppger och skadans utseende.

Synnerligen ömmande omständigheter. Våra data indikerar att medicinska intyg som tydligt beskriver vårdbehov samt sjukdomens konsekvenser utan adekvat behandling tillmäts högre bevisvärde. I vårt material nekades vuxna personer uppe­hållstillstånd trots diagnoser som terminal njursvikt och diabetes, eftersom adekvat vård ansågs tillgänglig i hemlandet. Ett barn med ett komplext syndrom och behov av avancerad sjukvård beviljades däremot uppehållstillstånd då specialiserad vård saknades i hemlandet. I det senare fallet framhöll intyget den svenska sjukvårdens betydelse för en påtaglig och varaktig förbättring av barnets hälsa och utveckling. Migrationsverket prioriterar alltså vårdtillgång framför vårdkvalitet, men båda kan förstås vara svåra för läkare att uttala sig om. 

Läkarintyg i bedömning av tillförlitligheten. Läkarintyg kan vara avgörande för att bedöma tillförlitligheten i en asylberättelse. Exempel från vårt material är intyg som förklarar hur en skallskada eller psykossjukdom påverkat den sökandes minne och förmåga att ge en sammanhängande redogörelse, eller hur svår PTSD påverkat en sökandes förmåga att återge sina erfarenheter. 

Intyg kan dock även försvaga tillförlitligheten om de innehåller uppgifter som inte är av medicinsk art och som inte tidigare framkommit i asylutredningen. Ett exempel är detaljer om en händelse med ett pistolhot i hemlandet som inkluderats som patientuppgifter i läkarintyget men som, då informationen var ny för Migrationsverket, användes för att ifrågasätta asylberättelsens tillförlitlighet då den inte var konsekvent. På så sätt kan ett läkarintyg, beroende på dess utformning och koppling till övriga uppgifter, påverka bedömningen av trovärdighet och tillförlitlighet i asylberättelsen både positivt och negativt. 

Rekommendationer

• Använd Migrationsverkets intygsmall. En sökande är fri att åberopa olika slag av bevisning till stöd för sin sak. Myndigheten värderar sedan bevisningen. Genom att man använder Migrationsverkets intygsmall [5] kan läkarintyget enklare uppfylla myndighetens krav och bevisvärdet därmed stärkas. Då intygsmallens utrymme är begränsat kan ytterligare kompletteringar behövas i form av text, fotodokumentation eller särskilda intyg, se punkt 2.
• Beakta särskilt misstanke om tortyr. Misstanke om att en patient utsatts för tortyr ska beskrivas i ett särskilt intyg [8]. Finns ett sådant intyg innebär Migrationsverkets utredningsansvar att en tortyrskadeutredning enligt Istanbulprotokollet [11] ska genomföras och bekostas av staten. 
• Informera om intygets potentiella risker. Det är viktigt att patienten förstår att uppgifter i läkarintyg kan användas för att ifrågasätta information som framkommer på annat håll i asylprocessen. 
• Använd kvalificerad tolk i patientkontakten. Var säker på att du och patienten förstår varandra och vad som sägs i intyget. Asylprövningen är en komplicerad juri­disk process där precisa formuleringar och konsekvens i berättelser kan vara avgörande. 
• Säkra din trovärdighet som intygsutfär­dare.Läkarens erfarenhet och eventuella specialistkompetens bör framgå tydligt i intyget. Utfärda inte intyg om du saknar tid eller kompetens för uppgiften. 

En allt stramare migrationspolitik påverkar alla frågor om uppehållstillstånd, även  sådana som rör svåra sjukdomar, skador eller funktionsnedsättningar. Ett läkarintyg kan ha stor betydelse för om en person beviljas uppehållstillstånd eller ej. För att säkerställa att läkarintyg utgör objektiv och korrekt dokumentation av patientens skador och sjukdomar, och för att inte oavsiktligt skada patienten i asylprocessen, är det avgörande att intyget utfärdas med noggrannhet och enligt rådande riktlinjer. Informationen ett intyg ger får inte gå förlorad i översättningen mellan medicin och juridik. Med denna text hoppas vi kunna bidra till att så inte blir fallet.