Leptospiros – en ofta förbisedd zoonos som kan komma att öka

Läs artikel som pdf

Leptospiros är en zoonotisk infektion som orsakas av långsamväxande spiroketer av släktet Leptospira. Den kliniska bilden varierar från asymtomatisk sjukdom till lindriga influensaliknande symtom och i vissa fall livshotande infektion med ikterus, njursvikt och lungblödning. Den ikteriska formen av sjukdomen kallas Weils sjukdom och drabbar cirka 5–10 procent av patienterna [1], men svår sjukdom med lungblödning eller njursvikt kan förekomma även utan ikterus [2, 3]. Brunråttor (Rattus norvegicus) är den viktigaste reservoaren för humansmitta, och råttorna utsöndrar bakterien i urinen [4, 5]. Människor smittas antingen genom direktkontakt med infekterade djur eller indirekt genom förorenat sötvatten och jord via sår, skadad hud eller slemhinna [1, 3]. Leptospiros är en vanligt förekommande zoonos i tropiska och subtropiska områden [1]. Större leptospirosutbrott förekommer framför allt efter skyfall och översvämningar [6]. Seroprevalensstudier är svåra att genomföra då antikropps­nivåerna sjunker relativt snabbt, men de studier som finns har visat seropositivitet i allt från 1,7 procent hos friska blodgivare i Thailand [7] till 32,2 procent i ett endemiskt område på landsbygden i Argentina [8]. Serologiska studier i den svenska befolkningen saknas; däremot har flera studier visat på före­komst av både Leptospira-antikroppar och DNA hos brunråtta i Sverige [5, 9]. Här presenterar vi två fall av inhemsk leptospiros med allvarlig sjukdom där den ena patienten fick en svår intensivvårdskrävande infektion. I båda fallen arbetade patienterna inom vatten- och avloppsbranschen, och det var patientens chef respektive patienten själv som föreslog leptospiros som diagnos.

Fallbeskrivning 1

En tidigare frisk 50-årig man sökte akuten en kväll i oktober 2023 på grund av svimning. Det framkom att han även hade drygt 3 dagars anamnes på feber, huvudvärk, muskelvärk, illamående och hosta. Han hade varken haft buksmärta eller miktionsbesvär. Patienten arbetade med avloppsrenovering och hade inte varit utomlands de senaste månaderna.

På akuten sågs en trött och tagen man med lätt ikteriska sclerae. Vid ankomst var han afebril och respiratoriskt och cirkulatoriskt stabil. Vid lungauskultation hördes basala krepitationer, men status var i övrigt utan anmärkning. Akutprov visade CRP 244 mg/l, leukocyter 10,6 × 10⁹/l, trombocyter 71 × 10⁹/l, kreatinin 139 mikromol/l och lätt leverpåverkan med ASAT 1,40 mikrokat/l, ALAT 1,30 mikrokat/l och bilirubin 67 mikromol/l. Venös blodgasanalys påvisade ingen metabol acidos eller laktatstegring.

Patienten misstänktes initialt ha en infektion med luftvägsfokus och akut njursvikt av möjlig prerenal genes. Han blod- och urinodlades och ordinerades vätska samt cefotaxim intravenöst. Under de följande timmarna försämrades patientens vitala parametrar med ett sjunkande blodtryck <90 mm Hg systoliskt och enstaka kräkning. DT torax/buk gjordes, där man såg viss peribronkiell väggförtjockning basalt bilateralt men inga andra signifikanta fynd. På morgonen var patienten fortsatt hypoton och takykard trots 3 liter Ringer-acetat. Man beslöt då att ta patienten till Iva, och efter kompletterande luftvägsdiagnostik breddades antibiotika till meropenem och erytromycin.

Under första vårddygnet kontaktade patientens hustru ansvarig läkare på Iva. Patientens arbetsgivare hade hört talas om insjuknandet och framfört frågan om detta kunde handla om leptospiros, som hen kände till sedan tidigare i egenskap av chef inom vatten- och avloppsbranschen. Prov för leptospiros från helblod och urin skickades till Folkhälsomyndigheten för PCR-analys och serologi. Man tog också prov för Puumalavirus (nephropathia epidemica), då det framkommit att patienten hade varit i Ockelbo i Gästrikland en tid före insjuknandet.

På Iva var patienten initialt i behov av låg dos inotropa läkemedel, och på grund av låg saturation fick han syrgas (1–2 l/min) under en period. Blodtrycket stabiliserades efter några timmar och vasopressorbehandlingen kunde avslutas. Blod-, luftvägs- och urinodling utsvarades alla negativa. Vårddygn 4 kunde patienten föras över till infektionsavdelning, och antibiotika smalnades åter av till cefotaxim.

På grund av helgdagar dröjde svaret från Folkhälsomyndigheten, men dag 7 efter ankomst till sjukhuset utsvarades positiv PCR för Leptospira-DNA i både blod och urin. Samtidig serologi (ELISA) för ­Leptos­pira-IgM utföll negativ. Antibiotika sattes ut efter totalt 7 dygns behandling då både klinisk och laboratoriemässig förbättring observerats. Mellan dag 6 och 12 var patienten polyurisk med urinmängder upp till 6 500 ml/dygn. Bilirubin steg till som mest 144 mikromol/l för att sedan sjunka. Från dag 6 och framåt steg transaminaser och gallstasvärden (alkaliskt fosfatas + glutamyltransferas), men patienten hade inga samtidiga symtom från buken och radiologi avvaktades. Patienten skrevs ut från infektionskliniken till hemmet på vårddygn 16.

Vid uppföljning på infektionsmottagningen 10 dygn efter utskrivning var patienten feberfri och förhållandevis välmående förutom kvarstående trötthet och nedsatt ork. Kreatinin och urinmängder hade normaliserats och han hade ingen kvarvarande hyperbilirubinemi. Gallstasvärdena var fortsatt förhöjda men ultraljud buk/lever visade inga fokala förändringar. Ny serologi för Leptospira-IgM kontrollerades 4 veckor efter insjuknandet och serokonversion kunde då ses i ELISA. Analys med mikroskopiskt agglutinationstest på Statens Serum Institut i Köpenhamn konfirmerade resultatet och visade högsta titernivåer för Leptospira interrogans, serogrupp Icterohaemorrhagiae, serovar Copenhageni. Patienten var sjukskriven från sitt arbete året ut men kunde därefter återgå till sitt arbete på heltid.

Fallbeskrivning 2

En tidigare bukopererad, drygt 50-årig man som arbetar inom avloppsbranschen sökte i maj 2024 vård på akutmottagningen med 4 dagars anamnes på buksmärta, mörk urin, lös avföring och feber upp till 40 oC. Patienten var febril på akuten men hade i övrigt normalt status. Blodprov visade stegrat CRP 234 mg/l, trombocyter 105 × 10⁹/l och kreatinin 129 mikromol/l. Bilirubin och transaminaser var normala. Initialt väcktes misstanke om sorkfeber (nephropathia epidemica) då han arbetat med vedhantering veckorna före insjuknandet. Något dygn efter inläggning tillkom hosta, buksmärtor, generell muskelvärk samt huvudvärk. Efter 2 dygn flyttades patienten över till njuravdelning på annat sjukhus för fortsatt omhändertagande. I samband med flytten uppmärksammade patienten den ansvariga läkaren på sitt yrke och att han haft en tidigare kollega som drabbats av leptospiros. Prov (PCR på helblod samt serologi för Leptospira) skickades därför till Folkhälsomyndigheten dag 3, och efter 2 dagar utsvarades positiv PCR för Leptospira-DNA. Samtidig ELISA (IgM) utföll negativ. Efter kontakt med infektionsläkare fick patienten behandling med bensylpenicillin och därefter doxcyklin med total behandlingstid 7 dygn.

Under vårdtiden stegrades patientens kreatinin och bilirubin till som högst 249 mikromol/l respektive 40 mikromol/l. Transaminaser steg först 10–12 dagar efter insjuknandet till som mest 1,7 mikrokat/l (ASAT och ALAT). På grund av intensiv huvudvärk och lätt förvirring gjordes en lumbalpunktion under vårdtiden utan tecken till intratekal inflammation. Vid utskrivning hade patienten kvarstående symtom i form av ryggvärk samt även skov av buksmärta; oklart om detta var relaterat till leptospiros eller något annat.

Patienten följdes upp via infektionsmottagning 2 veckor efter utskrivning (cirka dag 28 efter insjuknandet) och uppvisade då tydlig förbättring avseende infektions­symtom samt normaliserade blodprov. Antikroppspåvisning med ELISA IgM 2 veckor efter insjuknandet visade serokonversion. Analys med mikroskopiskt agglutinationstest utfördes på Statens Serum Institut i Köpenhamn och konfirmerade resultatet med högsta titernivåer för Leptospira interrogans, serogrupp Icterohaemorrhagiae, serovar Copenhageni.

Diskussion

Symtom och behandling

Fall 1 beskriver en person med riskyrke (kontakt med avloppsvatten) som insjuknat i leptospiros med Weils sjukdom som ledde till sepsis, njur- och lever­påverkan samt trombocytopeni. Då patienten hade ett tydligt septiskt insjuknande fick han tidigt behandling med betalaktamantibiotika i form av cefotaxim och senare meropenem. Den andra patienten (fall 2) arbetade inom samma bransch och insjuknade med liknande initiala symtom, men blev inte lika svårt sjuk. Misstanke om leptospiros väcktes tidigt av patienten själv då han hade personlig kännedom om det tidigare fallet.

Leptospira spp är känsliga för betalaktamantibiotika, och ingen resistensproblematik finns beskriven. Patogenesen vid leptospiros är ofullständigt kartlagd; troligen spelar immunsvaret mot Leptospira-bakterierna en stor roll [10]. Vid svår sjukdom är mortaliteten uppemot 10 procent [1]. Leptospiros är en differentialdiagnos att tänka på hos febrila patienter med ikterus där transaminaserna, till skillnad vid andra former av akut hepatit, inte är kraftigt påverkade. Det har även beskrivits Jarisch Herxheimer–reaktioner i samband med antibiotikabehandling av leptospiros [10]. Man kan fundera på om den kliniska försämringen natten efter första dosen cefotaxim hos patienten i fall 1 var en sådan (hypotension och allmän klinisk försämring). Det har diskuterats om kortison kan ha en plats i behandlingen vid svår leptospiros, men ­kunskapen om detta är fortsatt begränsad och ytterligare studier krävs [11].

Incidens i Sverige och EU

Leptospira-bakterierna trivs i varmt och fuktigt klimat, och i Europa förekommer sjukdomen framför allt i medelhavsområdet och i östra Europa [12]. Större leptospirosutbrott i Europa förekommer efter skyfall och översvämningar [6]. Ett flertal fall har även rapporteras efter utövande av vattensport, till exempel triathlon-tävlingar [12]. ECDC rapporterade 765 fall av leptospiros i EU under 2022 [12]. Mellan åren 1918 och 1944 rapporterades fler än 300 fall av inhemsk leptospiros i Sverige, och en majoritet av patienterna hade på något sätt exponerats för råttor [5]. Antalet rapporterade fall har därefter minskat kraftigt. I Sverige har sedan 2004 (då leptospiros blev en anmälningspliktig sjukdom) totalt 65 fall anmälts till Sminet, varav majoriteten varit importfall efter resor. Endast 7 fall har bedömts bero på inhemsk smitta (Figur 1), i några fall med uppenbar råttkontakt. Det vanligaste resmålet i fall av importsmitta var Sydostasien, särskilt Thailand (n = 17) men även Malaysia (n = 9) och Indonesien (n = 6) var vanliga smittoländer (Figur 2). Majoriteten av de smittade var män (77 procent) och medianåldern var 34 år.

Artidentifiering och diagnostik

Artindelningen inom släktet Leptospira är komplex, och helgenomsekvensering har börjat spela en allt större roll [13]. En vedertagen uppdelning är i olika serovarer bestående av Leptospirastammar med unika antigener. Serovarer och deras serogrupper har epidemiologisk betydelse, då olika serogrupper ofta är anpassade att överleva hos specifika reservoardjur och kan därmed ge viktiga ledtrådar om smittodjur [14]. Många djurarter kan fungera som reservoar för Leptospira, till exempel grisar, får, nötkreatur, hästar, möss, fladdermöss och hundar [14]. Brunråttor är den viktigaste reservoaren för humansmitta [4], och råttorna utsöndrar bakterien i urinen men uppvisar inga eller sparsamma tecken till infektion. Leptospiros förekommer hos hundar i Sverige, som i typiska fall uppvisar feber tillsammans med akuta njur- och/eller leverskador. Smittrisken från hund till människa är mycket låg [15]. Leptospirabakterier kan överleva i sötvatten och fuktig mark i flera veckor till år [1]. Hos de två beskrivna patienterna i denna artikel finns ett tydligt epidemiologiskt samband med exponering för avloppsvatten, vilket visar på vikten av att yrkesanamnes tas på akutmottagningen. 

Leptospirabakterien är svår att odla, och de diagnos­tiska metoder som används i dag baseras på molekylära och serologiska tekniker. I Sverige utförs all Leptospiradiagnostik på Folkhälsomyndigheten med hjälp av PCR och ELISA för detektion av IgM-antikroppar. Vid misstänkt leptospiros är det önskvärt med direktkommunikation mellan klinik och prov­inlämning och mellan klinik och Folkhälsomyndigheten då det finns möjlighet att analysera prov akut dagtid i brådskande fall. För PCR-analys kan provmaterial som blod, urin, cerebrospinalvätska, peritonealvätska eller postmortemvävnad användas, och analysen är positiv framför allt under de 8 första dagarna efter feberdebut då leptospiremi föreligger [4]. Det är av stor vikt att provta patienten så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet och att alltid skicka både helblod och urin för PCR, då bakterier ofta kan påvisas i urin under längre tid efter symtomdebut än i blod. IgM-antikroppar kan detekteras cirka 5–7 dagar efter symtomdebut och kan sedan kvarstå under flera år [6]. För konfirmation och serotypning skickas positiva prov till Statens Serum Institut i Danmark, där man undersöker med mikroskopiskt agglutinationstest, som i vissa fall kan avgöra vilken serovar en patient smittats med. Patienterna i båda fallen var PCR-positiva i helblod (och i fall 1 även i urin) och serokonverterade under sjukdomsförloppet. 

Sammanfattning

Vi beskriver här två fall med inhemsk leptospiros hos två tidigare väsentligen friska män. Den ena utvecklade en intensivvårdskrävande infektion. Leptospiros är en av de vanligaste zoonoserna globalt [4] och kan komma att öka i och med klimatförändringar med hög­re medeltemperaturer och förändrad demografi [16]. Leptospiros är en ovanlig men allvarlig differentialdiagnos att ha i åtanke vid febril sjukdom hos patienter med reseanamnes, men även hos patienter med riskyrken eller vid till exempel översvämningar även i Sverige.