Livmoder­bevarande kirurgi vid placenta accreta-spektrum

Läs artikeln som pdf

Det första fallet av placenta accreta-spektrum (PAS), ­tidigare »abnormt invasiv placenta« (AIP), som listats i Pubmed rapporterades 1927 av Forster i Montreal, Kanada, då peripartumhysterektomi (PPHE) utfördes på vitalindikation [1]. Prevalensen av PAS har ökat globalt som ett resultat av en ökande kejsarsnittsfre­kvens och uppskattas till knappt 0,2 procent (95 procents konfidensintervall 0,14–0,19) av alla graviditeter [2-5]. Kejsarsnittsfrekvensen bland Sveriges knappt 100 000 barnafödslar per år har ökat från 17 procent år 2015 till 20 procent år 2024, och incidensen av avancerad PAS uppskattas till 30–40 fall per år [6]. Dagens globala kejsarsnittsfrekvens, 21 procent, beräknas öka till 30 procent år 2030, vilket medför en ökad risk för PAS [2]. 

Histopatologisk och klinisk klassifikation

Flera diagnostiska kriterier har tillämpats, och studie­rapporterna har därför varit heterogena och svåra att jämföra. För att förbättra diagnostikens precision publicerade Internationella federationen för gynekologi och obstetrik (FIGO) år 2019 en klinisk och histopatologisk klassifikation baserad på invasionsdjup: grad 1 (placenta accreta), abnormt adherent placenta som fäster mot myometriet utan att invadera det, grad 2 (placenta increta), abnormt invasiv placenta som invaderar myometriet, och grad 3 (placenta percreta), abnormt invasiv placenta som når livmoderns serosa (3a), invaderar urinblåsan (3b) eller invaderar andra vävnader eller organ (3c) (Figur 1) [7]. Av PAS-fall vid kejsarsnitt har accreta påvisats i 60,4 procent, increta i 26,2 procent och percreta i 13,4 procent [3]. 

Topografisk klassifikation

En kompletterande topografisk klassifikation presenterades av Palacios-Jaraquemada et al 2022, baserad på accreta­områdets lokalisation och utbredning. Här ­definieras PAS typ 0 som fenestrering i uterusväggen över placenta, typ 1 som engagemang av övre uterinsegmentet, typ 2 som engagemang av parametrier, typ 3 som engagemang av cervix uteri eller nedre uterinsegmentet (nedom peritonealvecket), typ 4 som typ 3 plus vesikouterin fibros och typ 5 som engagemang av dorsala uterusväggen (Figur 2) [8, 9].

Riskfaktorer

Primär riskfaktor för PAS är föreliggande eller lågt sittande placenta i kombination med tidigare kejsarsnitt, och risken ökar med antalet genomgångna kejsar­snitt [3-5]. Alla operationer och tillstånd som påverkar endometriet – in vitro-fertilisering, hysteroskopi, endometrieablation, kyrettage, exstirpation av myom, septum och adherenser, placentalösning samt Ashermans syndrom och artärembolisering – ökar emellertid risken för PAS genom ärrbildning där deciduan försvinner och trofo­blaster kan adherera mot myometriet [3-5]. FIGO:s rekommendationer utgör grunden för de råd som formulerats av Svensk förening för obstetrik och gyne­kologi (SFOG) år 2020 [10]. För gravida med placenta previa eller tidigare sectio/uterusoperation med placenta över tidigare ärr vid rutinultraljud i andra trimestern rekommenderas uppföljning med diagnostiskt ultraljud vid 24–28 veckor. Vid stark misstanke om PAS kallas till multidisciplinär konferens, och ultraljud och eventuell magnetresonanstomografi (MRI) utförs vid 32–34 veckor. Vid fortsatt stark misstanke om PAS planeras kejsarsnitt med beredskap för resektion/PPHE vid 34 + 0 till 35 + 6 veckor [7, 10]. 

Kejsarsnitt med peripartumhysterektomi

Vid PAS är den fysiologiska placentaavlossningen efter barnets födsel förhindrad, vilket kan leda till massiv blödning. Den tidigare rekommenderade standardbehandlingen, kejsarsnitt  före 37 veckor med PPHE, kan medföra fysiska och psykosociala komplikationer hos kvinnan [5, 11-16]. Frekvensen av PPHE uppskattas till 0, 4 procent vid frånvaro av PAS, 45,8 procent vid accreta, 82,4 procent vid increta och 78,3 procent vid percreta [4]. Det är därför av stor vikt att förbättra vården av gravida kvinnor med PAS.

Avancerad PAS 

FIGO, IS-PAS (International Society for Placenta Accreta Spectrum) med flera betonar att avancerad PAS bör centraliseras till tertiärsjukhus med ett multidisciplinärt team för diagnostik, behandling och omvårdnad, vilket sker internationellt i 85,8 procent av fallen [11]. Ett multidisciplinärt team inkluderar specialister från fostermedicin, diagnostisk och interventionell radiologi, anestesi, obstetrik, gynekologisk kirurgi, kärlkirurgi, urologi och neonatologi samt barnmorska, anestesi-, operations- och neonatalsköterska [3-5, 7-11]. Komplikationer med skada på urinvägarna vid PPHE rapporteras hos 0,2 procent vid frånvaro av PAS, hos 5,2 procent vid FIGO grad 1, hos 11,8 procent vid grad 2 och hos 24,5 procent vid grad 3 [4]. Preoperativ cystoskopi och temporära ureterkatetrar eller -slyngor för att undvika ureterskada har använts vid svåra fall med engagemang av urinblåsan [16]. Efter introduktion av en ny klinisk riktlinje, där riktat fostermedicinskt ultraljud samt MRI görs hos kvinnor med riskfaktorer för PAS vid rutinultraljud i andra trimestern, har vårt multidisciplinära team noterat en högre andel antepartalt diagnostiserade PAS av FIGO-grad 2–3 som krävt PPHE. År 2016–2022 identifierades 95 procent antepartalt jämfört med 67 procent år 2008–2015, planerad operation utfördes hos 78 procent jämfört med 44 procent, blodförlusten minskade till 2,0 liter (median) jämfört med 3,4 liter, komplikationerna var färre hos mor och barn och intensivvård- och sjukhusvårdtiden var kortare [17]. För optimal vård måste diagnostisk och operativ färdighet upprätthållas genom regelbunden praktik, vilket vi menar är ett starkt argument för centraliserad regionvård inom ramarna för nationell högspecialiserad vård (NHV). NHV innebär enligt Socialstyrelsen att vård av vissa sällsynta eller svårbehandlade diagnoser och vårdområden koncentreras till högst 5 utförare.

Livmoderbevarande kirurgi

Rutinmässig livmoderbevarande kirurgi tillämpas vid mindre än 10 procent av 134 PAS-centrum i de världsregioner som definierats av Förenta nationerna [11]. Av 22 PAS-centrum registrerade i databasen hos IS-PAS år 2020–2022 valde majoriteten PPHE, trots att fokal resektion skulle kunna vara lika effektiv. En trend mot PPHE vid FIGO grad 3a–c och fokal resektion vid FIGO grad 1–2 observerades [12]. Livmoderbevarande kirurgi tillämpas vid vissa tertiärsjukhus i Sverige [10, 12, 17]. 

Manuell lösning av kvarhållen placenta, som ibland kan motsvara FIGO grad 1, är primär åtgärd vid postpartumblödning, men rekommenderas inte vid PPHE eller resektion enligt internationella riktlinjer. Metotrexat är verkningslöst, eftersom trofoblasternas mitosaktivitet är minimal i sen graviditet, och kan påverka kvinnans benmärg negativt [11, 18]. Exspektans där placenta lämnas in utero för spontan resorption medför risk för blödning, infektion, hysteroskopisk placentalösning och fördröjd hysterektomi hos 20–60 procent [5, 12, 19]. Fokal resektion av det accreta-affekterade myometriet, såsom »trippel-P«-proceduren enligt Chandraharan et al och »one step conserva­tive surgery« (OSCS) enligt Palacios-Jaraquemada et al har tillämpats [5, 8–9, 11, 12, 18, 19]. Trippel-P-proceduren involverar perioperativ placentalokalisation med ultraljud i operationssalen och transversell uterotomi ovanför placentaranden, pelvin devaskularisering och placentär icke-separation av accretaområdet med myometrieexcision. Den pelvina devaskulariseringen kräver preoperativ interventionsradiologi med applicering av temporära ocklusionsballonger i de anteriora grenarna från arteria iliaca interna. Trippel-P-proceduren är mer komplicerad än OSCS-metoden, och användning av arteriell ocklusion medför risk för kärlskada och trombos.

OSCS-metoden, som utgår från histologisk (Figur 1) och topografisk (Figur 2) klassificering, anger 3 diagnostiska förutsättningar enligt antepartalt ultraljud och eventuell MRI, vilka ska bekräftas intraoperativt: att accretaområdet engagerar <50 procent av uterus axiala cirkumferens, frånvaro av adherenser mellan uterus och urinblåsa och förekomst av minst 2 cm icke accreta-affekterat myometrium ovan cervix uteri, där suturer kan fästas efter resektion av accreta-området [9]. Metoden innebär i korthet att tvär incision i bukväggen kan göras vid låg sannolikhet för PPHE, att urinblåsan reponeras från isthmus uteri så att de ascenderande kolpouterina artärer som försörjer placenta kan suturligeras för proaktiv hemo­stas och att skarp uterotomi görs ytligt utanför accreta-affekterat myometrium, efterföljd av Wards manöver: manuell dissektion i spatiet mellan myometrium och icke accreta-affekterad placentavävnad med digital amniotomi utanför placentaranden så att barnet kan uthämtas utan transplacentär incision [20]. Efter resektion av det accreta-affekterade myometriet sluts livmoderväggen med 3 st U-suturer [9]. En prospektiv multicenterstudie, där 64 gravida genomgick OSCS och 11 PPHE, visade lägre frekvens av transfusion (67,2 procent) och vaskulär intervention (4,7 procent) i OSCS-gruppen än i PPHE-gruppen (81,8 procent respektive 27,3 procent). Dessutom var operationstiden kortare vid OSCS [9]. En metaanalys av 2 300 gravida med PAS, där 1 228 som behandlats konservativt med fokal resektion eller placenta lämnad in utero jämfördes med 1 072 som genomgått PPHE, visar lägre morbiditet uttryckt som lägre behov av intraoperativ blodtransfusion och genitouretral skada vid fokal resektion än vid PPHE [21]. 

Adjuvanta metoder för blödningskontroll, såsom aortakompression, endovaskulär ballongkateterisering av aorta och embolisering av uterina kärl, har tillämpats med blandade resultat; de senare medför risk för kärlskada, trombos och vävnadsnekros [5, 11, 18, 22]. Suturligering av uterina kärl är en effektiv åtgärd för hemostas [10, 23]. Intraoperativ »cell saver« för återtransfusion av autologt blod rekommenderas, och tidigare farhågor för iatrogen fostervattenembolisering har avskrivits [17, 24]. Kombinerade uterotonika och fibrinolyshämmare reducerar obstetrisk blödning [10, 17]. Intrauterin tamponad med Bakri-kateter har visats reducera blödning vid kejsarsnitt med PAS [25]. Även kompressionssuturer över uterus har tillämpats, men medför risk för intrauterina adherenser [10, 11, 18]. 

Postoperativ trombosprofylax bör ges efter livmoderbevarande kirurgi eller PPHE. Eftervård, rådgivning och strukturerad uppföljning av fysiskt och psykosocialt mående är av yttersta vikt. Samtalsstöd och återbesök till tertiärsjukhuset ska alltid erbjudas [11, 13, 17].

Efterföljande graviditet 

Uppföljning av 1 458 kvinnor som behandlats konservativt med fokal resektion, placenta lämnad in utero eller icke angiven konservativ metod visade recidiverande PAS vid efterföljande graviditet hos 11,8 procent, där PPHE utfördes hos 1,8 procent [26]. Uppföljning av 202 kvinnor som genomgått OSCS visade inget fall av recidiverande PAS vid efterföljande graviditet, och PPHE utfördes hos 0,5 procent [27]. 

Ytterligare forskningsstudier behövs 

Livmoderbevarande kirurgi borde kunna tillämpas i högre utsträckning med standardiserade kriterier [8-12]. Fortsatta studier behövs för att definiera rätt patientkategorier för sådan kirurgi. Vi deltar i en prospektiv multicenter-kohortstudie inkluderande flera centrum från 7 länder år 2024–2026 för att utvärdera den topo­grafiska klassificeringen och OSCS-metodens effektivitet och acceptabilitet [8, 9]. Åtgärder för att minska kejsarsnittsfrekvensen skulle leda till minskad incidens av PAS. Världshälsoorganisationen (WHO) betonar att en kejsarsnittsfrekvens på populationsnivå över 10–15 procent medför fler nackdelar än hälsovinster. Utökat stöd till kvinnor som önskar föda med kejsarsnitt på icke-medicinsk indikation, samt information om för- och nackdelar i kortare och längre perspektiv vid olika förlossningssätt, är av stor vikt [28].