Makro-B12 – mycket höga värden orsakade av immunkomplex

Läs artikeln som pdf

I kliniskt arbete finns ofta anledning att analysera kobalamin (vitamin B₁₂) för att utesluta brist på vitamin B₁₂, som kan orsaka megaloblastisk anemi eller sub­akut kombinerad degeneration (polyneuropati och myelopati) [1, 2]. Vitamin B₁₂ är också av betydelse för centrala nervsystemets utveckling, och hos vuxna kan B₁₂-brist orsaka nedsättning av kognitiva funktioner och misstänks bidra till utveckling av psykiska sjukdomar [1, 3, 4]. Analys och tolkning av B₁₂-nivåer kan vara komplicerad. Nivåer inom normalområdet (140–650 pmol/l) kan inte utesluta B₁₂-brist, exempelvis vid lustgasmissbruk, då dikväveoxid (N₂O) inaktiverar B₁₂ [5]. Dessutom föreligger en gråzon (125–250 pmol/l), som kräver kompletterande test för att bedöma B₁₂-status. Därför bör analys av B₁₂ kompletteras med analys av homocystein och metylmalonat (MMA), som återspeglar funktionen av B₁₂ i vävnaderna [1, 3-5]. Det är även möjligt att analysera holotranskobalamin, vitamin B₁₂ bundet till transportproteinet transkobalamin, som är den biologiskt aktiva fraktionen av B₁₂ i blodet. B₁₂ bundet till haptokorrin, holohaptokorrin, representerar en större del av vitamin B₁₂ i blodet [6], men några extrahepatiska receptorer för denna form har inte identifierats, vilket tyder på begränsad biologisk aktivitet utanför levern.

Nivåer av vitamin B₁₂ som överstiger referensintervallet förekommer i 8–14 procent av prov som analyseras vid misstanke om B₁₂-brist [7-9]. Om nivåerna inte orsakats av B₁₂-tillskott, så kan höga B₁₂-värden tyda på allvarlig sjukdom [10-12]. Förhöjda B₁₂-värden beroende på höga nivåer av haptokorrin kan ses vid myelo­proliferativa sjukdomar [11, 13]. Förhöjda B₁₂-värden har också associerats till maligna tumörsjukdomar [11, 12], lymfoida maligniteter [9, 13], leversjukdomar och njursvikt [7, 9, 10, 14]. Vid oväntade fynd av höga B₁₂-värden rekommenderar flera författare malignitetsutredning och utredning av lever- och njursjukdom [9, 10, 14].

Denna artikel uppmärksammar att ihållande höga B₁₂-värden kan bero på immunkomplex bildade av IgG-antikroppar, men även IgM- och IgA-antikroppar, mot transkobalamin [8, 15-17]. Fenomenet beskrevs ursprungligen av en dansk forskargrupp [18] och har kommit att kallas »makro-B₁₂« [19, 20-22].

Patientfall 1

En 55-årig kvinna remitterades till NÄL (Norra Älvsborgs länssjukhus) för neurologisk utredning av muskel­svaghet. Oväntat höga nivåer av B₁₂ (1 200–1 700 pmol/l) noterades, trots att hon inte behandlades med vitamin B₁₂. Eftersom höga B₁₂-nivåer har associerats till maligna sjukdomar genomfördes malignitets­utredning utan patologiska fynd. Lever­värden och njurvärden var normala. Patienten hade varken anemi eller makrocytos, och MMA och homo­cystein var normala. Journaler från tidigare utredningar visade att patienten under många år haft förhöjda B₁₂-värden, medan folat varit inom referens­intervallet. Vid två tillfällen hade B₁₂-värden på 3 800 pmol/l uppmätts, vilket är nära 6 gånger över det normala referens­intervallet (Tabell 1).

Patientfall 2

En 51-årig kvinna sökte sin vårdcentral på grund av illamående, huvudvärk och trötthet. Rutinmässiga blodprov var normala förutom ett kraftigt förhöjt B₁₂-värde. Patienten förnekade intag av B-vitamintillskott. Hemato­logkonsult uteslöt att underliggande hemato­logiska sjukdomar kunde förklara det kraftigt förhöjda B₁₂-värdet. Även leversjukdom uteslöts. Fallet remitterades till VO klinisk kemi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset för utredning av analytisk interferens. I sjukhusets laboratoriedatasystem fanns inga tidigare provsvar registrerade, vilket kan bero på att proven analyserats vid ett annat laboratorium. Inga uppgifter om MMA, homocystein eller folat fanns att tillgå. Enligt remissen hade patienten haft ett kraftigt förhöjt B₁₂-värde sedan 2021.

Klinisk-kemisk utredning

Vid Sahlgrenska sjukhusets laboratorium mäts vitamin B₁₂ i plasma med en metod där B₁₂ binds till »intrinsic factor« och detekteras med kemiluminiscens. Prov som överskrider 1 476 pmol/l späds rutinmässigt 1:3, vilket ger en övre svarsgräns på 4 400 pmol/l. B₁₂-nivåerna var mycket höga hos båda patienterna (Tabell 1). Holotranskobalamin analyserades också, och hos båda patienterna överskred resultaten den övre svarsgränsen >265 pmol/l (referensintervall 25–165 pmol/l) (Tabell 1). Resultaten tyder på att de förhöjda B₁₂-värdena orsakades av ökad mängd holotranskobalamin.

Genom litteratursökning fann vi information om makro-B₁₂ (immunkomplexbundet B₁₂), som skulle kunna förklara fynden. Kompletterande analyser genomfördes för att belysa denna möjlighet.

På Karolinska sjukhusets laboratorium genomfördes precipitation av immunkomplex med polyetylenglykol (PEG), varefter B₁₂ mättes i supernatanten. PEG-fällningen medförde att B₁₂-koncentrationen föll till 175 pmol/l i fall 1 och till 191 pmol/l i fall 2 (sänkning med >90 procent för båda fallen).

För att ytterligare undersöka interferens orsakad av makromolekylära komplex analyserades prov efter passage genom protein G-spinnkolonn, vilket selektivt avlägsnar IgG [23]. Denna metod resulterade i en sänkning av B₁₂-nivåerna med 92 procent i fall 1 och 87 procent i fall 2. Resultaten bekräftar att de mycket höga B₁₂-nivåerna berodde på fenomenet makro-B₁₂.

Diskussion

I blodet är normalt större delen av vitamin B₁₂ (70–80 procent) bundet till proteinet haptokorrin, vilket benämns holohaptokorrin. En mindre del, 20–30 procent, är bundet till transkobalamin, vilket benämns holotranskobalamin och utgör den biologiskt aktiva fraktion som kan tas upp av kroppens celler [1, 3]. Fenomenet makro-B₁₂ orsakas av att det bildas immunkomplex av holotranskobalamin. Immunkomplexbundet B₁₂ är inte biologiskt aktivt [24].

De mätmetoder som rutinmässigt används vid klinisk-kemiska laboratorier mäter den totala mängden av B₁₂ i blodet och särskiljer inte fraktionen av biologiskt aktivt B₁₂ från immunkomplexbundet B₁₂ och holohaptokorrin. Vid misstanke om makro-B₁₂ rekommenderas vanligen att immunkomplexen precipiteras med PEG, som är en kostnadseffektiv, snabb och enkel metod, men den är ospecifik. Fedosov och Nexø [24] har argumenterat att effekten av PEG-fällning bör kompletteras med analys av hapto­korrin och transkobalamin. I vårt arbete användes protein G-spinnkolonn för att selektivt avlägsna IgG och specifikt påvisa att de mycket höga nivåerna B₁₂ i patienternas blod berodde på immunkomplexbundet B₁₂.

Det är relativt välkänt inom sjukvården att myelo­proliferativa sjukdomar och andra maligna sjukdomar kan orsaka förhöjda nivåer av B₁₂ [9, 13, 14, 19, 25, 26]. Vid dessa tillstånd orsakas ofta de höga B₁₂-nivåerna av ökad frisättning av haptokorrin, som binder kobalamin [9, 14], men det har rapporterats att även makro-B₁₂ kan vara associerat till maligna sjukdomar och autoimmuna tillstånd [16]. Malignitetsutredning har föreslagits i de fall höga B₁₂-värden inte kan förklaras av behandling med B₁₂-tillskott [9, 10, 14]. Arendt och Nexø [9] har föreslagit riktlinjer för utredning av patienter med B₁₂-nivåer överstigande 1 000 pmol/l. Ytterligare studier vore önskvärda för att klargöra förutsättningar och kliniska vinster med sådana utredningar.

Makro-B₁₂ kan dölja en underliggande brist på vitamin B₁₂. Fallrapporter har beskrivit patienter med perniciös anemi och falskt höga eller normala B₁₂-värden [27, 28], och patienter med subakut kombinerad degeneration har rapporterats med höga B₁₂-värden beroende på makro-B₁₂ [29, 30].

Hur bör sjukvården utreda fall med ihållande höga B₁₂-värden? Grunden är en noggrann klinisk utredning, och tillgängliga analysmetoder kan diskuteras med Klinisk kemi. Vi föreslår att analys av högt B₁₂ kompletteras med MMA och homocystein. PEG-fällning kan användas om man vill avgöra om makro-B₁₂ föreligger. Metodbeskrivning och principer för utvärdering B₁₂-resultat efter PEG-precipitation har publi­cerats [17, 22]. Andra metoder, som gelpermeationskromatografi och protein G-spinnkolonner, förekommer i forskningssammanhang, men är oftast inte tillgängliga vid svenska sjukhuslaboratorier. Utredning av eventuell malignitet eller underliggande lever- eller njursjukdom bör övervägas [9].