Medikalisering av obesitas kan ha negativa konsekvenser

Läs artikeln som pdf

Konsensus saknas kring när en viss mängd fettmassa leder till hälsorisker, vilket reflekteras i olika internationella riktlinjer och klassificeringar av obesitas och även diskuteras i Läkartidningens temanummer om obesitas, nr 46–47 2025 [1-3]. Ändå är de flesta överens om att obesitas är en sjukdom som vården behöver behandla, där allt fler tenderar att inkluderas [4]. Exempelvis har vissa läkemedel indikation för personer med ett kroppsmasseindex (BMI) under 30, vilket är ett BMI under definitionen av fetma [5]. Stora utmaningar föreligger när behandlingsriktlinjer ska införas för tillstånd utan klar biologisk dysfunktion. Detta innebär risk för medikalisering – att definiera ett fenomen i medicinska termer och förlägga hanteringen av det inom den medicinska domänen – som inte alltid är gynnsam för människor. Ytterligare stigmatisering av en redan utsatt grupp är också en reell fara, då stigma kan förstärkas av sjukdomsförklaring.

Världshälsoorganisationen (WHO) definierar obesitas som en kronisk sjukdom med onormal eller överdriven ansamling av fettväv som utgör en risk för hälsan [4]. Personer med BMI från 30 har obesitas, enligt WHO. Men det är välkänt att BMI är undermåligt som individuellt mått på både fettvävens storlek och sjuklighet [6] Ändå tillåts det styra tillgången till vård för diverse tillstånd, exempelvis infertilitet [7].

Studier indikerar att risken för mortalitet och morbiditet är hög­re vid högt BMI, och minst risk för förtida död och sjuklighet på populationsnivå syns vid BMI 25–26. Risken är dock lika stor vid BMI 30 som vid 22, och ökar påtagligt först efter BMI 35 [8, 9].

Att behandla fetma har tidigare ansetts vara svårt, men obesitaskirurgi och läkemedel finns nu som alternativ. De senaste åren har GLP-1-receptor­agonister och kombinerade GLP-1- och GIP-agonister kommit ut på marknaden, vilka huvudsakligen syftar till att öka mättnadskänslan så att individen minskar sitt matintag [10]. 

Behandlingarna leder visserligen till viktnedgång, men det finns inte någon tydlig gräns där individen får en minskad risk för negativa hälso­utfall. Många obesitasläkemedel har indikation redan vid BMI 27 vid obesitasrelaterad samsjuklighet, därför att man i studier ser en viktnedgång som förmodas leda till minskad morbiditet i dessa grundsjukdomar. Dock finns få studier som bevisar förbättrad hälsa avseende mortalitet och samsjuklighet. Semaglutid 2,4 mg har i en studie visats ge 1,5 procents absolut riskminskning av kardiovaskulära händelser över 40 månader jämfört med placebo, i en population av övervägande män (72 procent) med medelålder 62 år och som hade etablerad hjärt–kärlsjukdom. Studiedeltagarnas BMI var i genomsnitt 33 [11]. Huruvida läkemedlet har kardioprotektiv effekt för en patient på 40 år med lindrig, välreglerad hypertoni och BMI 27,1 är oklart. Det saknas redovisade beräkningar inom olika BMI-intervall relaterade till ålder och samsjuklighet, vilket hade underlättat för att sjukvård och riktlinjeförfattare ska veta vilka patienter som har tillräcklig nytta av behandlingen i relation till riskerna.

Även patienter med främst estetiska önskemål och ätstörningar går ned i vikt med GLP-1-analoger. Inom medicinvetenskapen finns en tro på att till synes objektiva mått som BMI och riskskattningsverktyg distanserar oss från samhällets värderande, men även vården behöver förhålla sig till de tydliga utseendeideal och den stigmatisering av personer med obesitas som förekommer i dag.

Det finns en föreställning om att medikalisering i sig reducerar stigma. Den som har en kroppslig sjukdom går fri från moraliskt klander, medan den som gjort dåliga hälsoval ska hållas ansvarig. En hälso­risk eller sjukdomsförklaring är i sig dock inte neutral. Otaliga exempel finns på sjukdomar som har en vedertagen medicinsk definition och ändå blir stigmatiserande för den sjuka, exempelvis avvikande beteende eller utseende [12].

»Risk« är också ett värdeladdat begrepp, och riskbeteenden som stillasittande och oregelbundna matvanor har en moralisk klangbotten. Diskursen om livsstilsrisker kan enligt den inflytelserika social­antropologen Mary Douglas förstås som en sekulär variant av den religiösa synden. Riskbeteenden förklarar och anvisar ansvar för de olyckor som drabbar människor. Talet om risk förväntas reglera beteenden på ett liknande sätt som rädslan för gudomlig vedergällning gör. Den dygdiga medborgaren kalkylerar och undviker risk [13].

Sett ur detta perspektiv kan den stora satsningen på obesitasläkemedel begripliggöras som en inlaga i risk- och ansvarsdebatten: det är oansvarigt att riskera obesitas när effektiv behandling finns. Förväntningarna på eftersträvansvärt beteende och förhållande till den egna kroppen förändras när det medicinska landskapet ritas om med hjälp av nya läkemedel. Tydligt är att tankar om moral och dygd sipprar in även i medicinskt språk och praxis.

Kroppsaktivister och akademiker inom fältet »fat studies« har länge argumenterat för acceptans av tjocka kroppar som en del av mänsklig diversitet. De menar att ingen kroppsform ska vara överordnad någon annan och att acceptans av diversitet är den viktigaste strategin för att minska stigma och negativ särbehandling av personer med fetma [14]. De argumenterar också för att ökade förväntningar om att läkemedelsbehandla obesitas kan bidra till ökad stigmatisering av dem som inte kan få eller väljer bort medicinsk behandling. Fönstret för normal diversitet minskar helt enkelt när fler kroppar krymper. En utökad sjukdomsdefinition i form av preklinisk fetma, eller sänkning av gränsen till BMI 27, är därmed inte självklart positivt sett ur ett stigmatiseringsperspektiv. 

I hälso- och sjukvårdslagen definieras hälso- och sjukvård som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador [15]. Att med medicinska medel förebygga och minska lidande när det är möjligt anses också vara av godo, men var gränsen går för rent estetisk behandling eller optimering och förbättring av redan normal funktion är inte självklart. Gränsdragningarna för vårdens territorium är aldrig givna, utan omförhandlas i takt med samhällets förväntningar och tillgänglig medicinteknik. Människor kommer emellertid alltid att lida av estetiska, sociala och existentiella problem som helt enkelt ligger utanför den medicinska auktoriteten. Det bör erkännas att obesitas existerar i detta gränsland. 

Vården behöver tillse att patienter med störst behov av interventioner får dem först [15]. Annars riskerar vi indikationsglidning och undanträngningseffekter. Framför allt kraftig obesitas är ofta funktionsnedsättande, och behandling innebär klara hälsovinster. Men en tjock kropp kan också vara ett sätt att vara i världen som fungerar bra och inte behöver regleras. Vi vill betona att sjukvården verkar inom och bidrar till en samhällelig kontext där normer om kroppslighet ständigt omförhandlas. Det är inte självklart positivt att sjukdomsförklara alla tjocka kroppar.