Mycket kaffe kan påverka läkemedelskoncentrationer
Kan hög kaffekonsumtion minska koncentrationen av olanzapin och valproat?
En patient som medicineras med valproat och olanzapin har vid senaste koncentrationsbestämningen haft en valproatkoncentration på en fjärdedel och en olanzapinkoncentration som halverats jämfört med tidigare. Patienten röker inte och har oförändrade matvanor, och läkemedlen hanteras av personal. Det föreligger ingen läkemedelsinteraktion. Det enda som förändrats är att patienten börjat dricka stora mängder kaffe.
Ungefär 80 procent av världens befolkning konsumerar kaffe eller andra koffeininnehållande produkter dagligen. Möjliga farmakokinetiska interaktioner med läkemedel har diskuterats [1], men i dagsläget tar inte interaktionstjänster upp interaktioner mellan kaffe och olanzapin eller valproat [2-4].
Olanzapin metaboliseras i levern främst av CYP1A2 och i mindre utsträckning av CYP2D6 [5].
Även kaffe metaboliseras via CYP1A2. Enzymaktiviteten hos CYP1A2, som är ansvarig för nedbrytningen av både olanzapin och kaffe, påverkas av både genetiska faktorer och externa faktorer, såsom rökning och kaffekonsumtion [6, 7].
Vid måttlig kaffekonsumtion i kombination med olanzapin har det föreslagits att kaffe kan konkurrera om enzymet, vilket potentiellt kan leda till en ökad olanzapinkoncentration i blodet [1]. En studie beskriver däremot att hög kaffekonsumtion, definierad som 3 koppar kaffe eller mer dagligen, i stället kan aktivera (inducera) CYP1A2, vilket kan leda till ökad nedbrytning av olanzapin och därmed sänkt koncentration [8]. Det diskuteras huruvida den enzyminducerande effekten kan bero på andra komponenter i kaffe snarare än koffein i sig [8].
Vi återfinner inga publicerade fall av minskade olanzapinkoncentrationer hos patienter med hög kaffekonsumtion. En studie visar dock sämre effekt av olanzapin hos patienter med hög kaffekonsumtion, men läkemedelskoncentrationerna rapporterades inte [7].
Valproinsyra är en karboxylsyra, och salter av valproinsyra kallas valproater. Valproinsyra/valproat metaboliseras via glukuronidering (ca 40 procent) [9]. Vi återfinner inga studier som har undersökt hur plasmakoncentrationen av valproinsyra/valproat påverkas av kaffekonsumtion. Vid en bredare genomgång av litteraturen kring läkemedel som metaboliseras via glukuronidering återfinns dock vissa relevanta data.
Lamotrigin, som liksom valproat huvudsakligen genomgår glukuronidering [10], har studerats i detta sammanhang. En studie som inkluderade 33 patienter visade att ökad kaffekonsumtion minskade signifikant exponeringen (AUC, arean under kurvan) för lamotrigin, och varje extra kopp kaffe som konsumerades per dag minskade AUC med i genomsnitt 4,4 procent [11]. Denna effekt tros bero på fytokemikalier i kaffe snarare än koffein, vilket innebär att även koffeinfritt kaffe kan ha samma effekt. En annan bidragande faktor som diskuteras i detta sammanhang är att kaffe möjligtvis skulle kunna minska absorptionen av lamotrigin [11]. Vår hypotes är att liknande mekanismer potentiellt skulle kunna förklara den observerade minskningen av valproatkoncentrationen även i det aktuella fallet.
Ett möjligt samband mellan konsumtion av koffeininnehållande produkter och sänkta valproatkoncentrationer diskuteras också i en fallrapport [12]. Fallrapporten beskriver krampanfall hos en 16-årig patient med epilepsi. Patienten, som varit krampfri i 2 år under valproat-behandling, hade börjat dricka energi-dryck 2 gånger dagligen de senaste 2 månaderna. Koncentrationsbestämning visade kraftigt sänkta valproatkoncentrationer, utan att andra orsaker såsom bristande följsamhet, kostförändringar eller naturläkemedel kunde identifieras. Efter att intaget av energidryck avbröts normaliserades valproatkoncentrationerna inom 2 månader och förblev stabila. Författarna diskuterar att en möjlig förklaring till sänkt valproatkoncentration skulle kunna vara flavonoider snarare än koffein i energidrycken [12].
Sammanfattning. Hög kaffekonsumtion har beskrivits kunna inducera CYP1A2-enzymet och påverka även läkemedel som metaboliseras via glukuronidering, vilket potentiellt kan minska deras koncentration i blodet. Det är oklart vilka komponenter i koffeininnehållande produkter som orsakar dessa förändringar, men det har diskuterats att det sannolikt är andra ämnen i kaffe eller energidrycker som ligger bakom, snarare än koffein i sig.
Vid låga koncentrationer eller bristande effekt av läkemedel som metaboliseras via CYP1A2 eller glukuronidering kan det vara av värde att fråga patienten om ändrade kaffevanor.
