När något går fel: händelseanalys, åtgärd, upplysning
Med händelseanalyser av allvarliga händelser i sjukvården kan
patientsäkerheten höjas. Lärdomarna av analyserna bör snabbt spridas. Precis som inom flyget, där det sedan många år är rutin att lära av olyckor och tillbud. Där utgör också en systematisk analys
av det inträffade ett fundament för säkerhetsarbetet.
Gör som flyget – dela med er Jon Ahlberg
Fråga inte vem – fråga varför Hans Rutberg, Jon Ahlberg, Carina Forsberg
Visst kan vården bli säkrare Torsten Mossberg
Framgång kräver ledningens stöd och resurser Annica Öhrn, Christer Andersson, Johan Elfström, Christer Liedgren, Hans Rutberg
Händelseanalys Annica Öhrn, Christer Andersson, Johan Elfström,
Christer Liedgren, Hans Rutberg
Åtta steg identifierar brister i systemet Annica Öhrn, Johan Elfström
Säkerhetsstudier borde prioriteras Bengt Järhult
Högst angeläget fokusera på tre områden Dan Andersson
Fallbeskrivningar Dan Andersson
Läkemedelsbiverkningar bland äldre kan minskas Kjell Lindström, Linda Kindgren, Tamara Zafirova, Carsten Frisenette-Fich
Ansvarsärenden
Flicka fick inte träffa läkare – hade tarmvred
Upptäckte inte högmalign bröstcancer
Missade total hälseneruptur
Primärvården och patientförsäkringen Jon Ahlberg
