Nya möjligheter i behandling av barn och ungdomar med obesitas

Läs artikel som pdf

Obesitas utgör ett hot mot barns och ungdomars framtida och nuvarande hälsa. Tunga barn får svårare att hänga med i fysiska lekar och kan redan i tonåren utveckla komplikationer som leverförfettning och typ 2-diabetes [1]. Obesitas ökar riskerna för kardiovaskulär sjukdom och cancer. Många barn med obesitas mår bra, men andra beskriver social utsatthet, sömn­problem och smärtor vid rörelse. 

Andelen barn och ungdomar i Sverige med övervikt fördubblades mellan åren 1984 och 2000, och andelen med obesitas fyrdubblades [2]. Det är glädjande att före­komsten av obesitas inte längre ökar bland landets 4-åringar, där ungefär 2 procent har obesitas och ytterligare 9 procent övervikt [3, 4]. 

För de äldre barnen har vi inte någon heltäckande nationell insamling av data, trots att alla barn mäts och vägs av elevhälsan. Folkhälsomyndigheten samlar in data för barn 6–9 år, men alla kommuner och skolor rapporterar inte. Studier från Göteborg baserade på elevhälsodata ger en av de mest tillförlitliga uppskattningarna av prevalens bland skolbarn i Sverige och visar att ungefär var femte hade övervikt eller obesitas, med högst förekomst bland äldre tonårspojkar [5]. 

Under de senaste åren har vi fått riktlinjer från Social­styrelsen för vård vid obesitas, och ett nationellt vårdprogram för barn och ungdomar med obesitas har utarbetats inom ramen för kunskapsstyrningen [6, 7]. Trots att det nu finns nationella styrdokument varierar tillgången till vård för barnobesitas mycket mellan regionerna.

För att diagnostisera övervikt och obesitas grad 1–3 används BMI-kurvor (kroppsmasseindex) för pojkar och flickor med gränsvärden enligt International Obesity Task Force från 2 års ålder [8]. Hos barn före puberteten förklaras ett högt BMI nästan alltid av en hög andel kroppsfett, och detsamma gäller de flesta tonåringar. 

Det är av stor vikt att barn med obesitas identifieras tidigt, och barn med obesitas ska erbjudas kontakt med sjukvården från 2 års ålder. Alla som i sitt yrke möter barn kan hjälpa till att med engagemang och samsyn, på ett icke-dömande sätt, stötta barn till en hälsosam viktutveckling. Behandlingsalternativen har utökats på senare år. Nya läkemedel kan stötta ungdomar med obesitas i deras viktarbete, och kirurgi är en beprövad behandlingsmetod även för ungdomar. Digitalt stöd kan användas för att hålla en tät kontakt med patienter och deras familjer [7, 9].

Det förekommer att vårdnadshavare tackar nej till obesitasbehandling för att de befarar att behandlingen ska öka risken för att barnet utvecklar en ätstörning. Det är viktigt att vårdgivare förmedlar att forskning visat att professionell viktbehandling inte ökar utan tvärtom tycks minska risken för framtida ätstörning [10]. Svensk barnobesitasvård behöver dock bli bättre på att identifiera den låga andel barn som samtidigt har obesitas och ätstörning. 

Basen är kombinerad levnadsvanebehandling

Kombinerad levnadsvanebehandling är grunden i all obesitasbehandling för barn och ungdomar, såväl ­nationellt som internationellt. Med fokus på barnets familj ger vårdgivaren stöd till ­beteendeförändringar för att uppnå förändrade levnadsvanor. Utöver kost och motionsvanor är sömn, stress och skärmtid ­viktiga områden att kartlägga [11].

Det är viktigt att involvera hela familjen i levnadsvaneförändringarna för att skapa en stödjande och hälsosam miljö för barnet. Barn är särskilt utsatta ­eftersom de inte själva kan bestämma över matval och grad av aktivitet. Föräldrar är viktiga före­bilder, och för familjer med yngre barn under 6 år kan gruppbehandling med föräldrastöd erbjudas. I takt med att barnet blir äldre bör dess delaktighet i ­behandlingen öka. 

Vårdgivare som i sitt yrke möter barn ska kunna identifiera obesitas med hjälp av barnets BMI-­kurva och erbjuda stöd.  Kombinerad levnadsvane­behandling kan ske i primärvården eller specialistvården, ­beroende på hur vårdkedjan i regionen ser ut. De vård­insatser som ges bör samordnas av ett multidisciplinärt team med pediatrisk kompetens. Ett obesitasteam bör bestå av sjuksköterska, läkare, dietist, psykolog, kurator, fysioterapeut och arbetsterapeut, och en del av dessa kan finnas tillgängliga genom samverkan.

Kombinerad levnadsvanebehandling bör vara ål­­­d­ers- och individanpassad, strukturerad och sikta på långsiktiga hälsosamma beteendeförändringar. Samverkan mellan förskola, skola, vård och i förekommande fall socialtjänst ökar förutsättningarna för följsamhet och behandlingsresultat. Att tidigt engagera förskola och skola är ofta en framgångsfaktor, och samarbetet kan minska stressen hos föräldrarna. För barn är målet med behandling en hälsosam viktutveckling med en minskning av åldersanpassat BMI samt att minska risken för framtida komplikationer. Ofta räcker det att sträva efter att stå still i vikt och växa på längden för barn i förskole- och lågstadieålder. 

Minska stigmatisering

Vårdgivaren har en mycket viktig roll i att bemöta ­familjen på ett icke-stigmatiserande och respektfullt sätt. Många föräldrar känner skuld över barnens vikt. Ett holistiskt synsätt och att samtala om obesitas som en komplex sjukdom, med starka genetiska faktorer, kan bidra till att minska stigmatiseringen. Viktigt i bemötandet är att utgå från familjens resurser och kompetens genom att utforska hur olika familjemedlemmar kan bidra i behandlingen [12]. Familjemedlemmar har ofta tidigare erfarenheter av mer eller mindre lyckade förändringsförsök. Här kan vårdgiva­rens kunskap i motiverande samtal vara till stor hjälp. Praktiska verktyg för stöd kring portionsstorlekar, som tallriksmodellen, Nyckelhålet, Måltidsmåttet eller »knytnävsmetoden«, och hur man läser innehållsdeklarationer kan också vara användbara inslag i behandlingen. Det är dock viktigt att stämma av vilken kunskap familjen redan har. Allmän information som upprepas till familjen upplevs som förminskande och sänker motivationen att komma till behandling [12]. 

Många föräldrar berättar att deras barn har stark aptit och beskriver svårigheter att tolka barnets hunger. Att stötta en regelbunden måltidsordning kan vara en konkret och effektiv hjälp. Det är också viktigt att vårdgivaren är beredd att prata om vanliga konflikter kring gränssättning och behovet av samarbete med andra vuxna i barnets närhet. Bristande samsyn med mor- och farföräldrar eller mellan frånskilda föräldrar kan försvåra arbetet med att begränsa barnets viktökning. Samsjuklighet med neuropsykiatriska tillstånd är vanlig vid obesitas och bör uppmärksammas, eftersom dessa tillstånd ofta påverkar både behandlingens utformning och familjens förutsättningar.

Regelbunden vårdkontakt är central vid behandling av barnobesitas, och digital vård erbjuder möjligheter till ökad tillgänglighet, individuell anpassning och tät uppföljning. Digitalisering kan minska belastningen för såväl familjerna som den behandlade enheten [9]. Samtidigt finns det utmaningar med digital vård, såsom brist på personlig interaktion och svårigheter att upprätthålla ett långsiktigt engagemang.

Obesitasläkemedel till barn och ungdomar

För barn med obesitas som inte fått tillräcklig effekt av kombinerad levnadsvanebehandling finns nu läkemedel som ett effektivt och säkert behandlingsalternativ. För bäst effekt bör läkemedelsbehandling användas tillsammans med kombinerad levnadsvanebehandling.

GLP-1-analoger

Glukagonlik peptid 1 (GLP-1)-analoger ­används för att behandla både typ 2-diabetes och ­obesitas, dock i olika doser och med olika kommersiella beteckningar. Lira­glutid är godkänt av europeiska läkemedelsmyndigheten för viktkontroll från 6 års ålder och sema­glutid är godkänt för viktkontroll från 12 års ålder efter att ha visat god effekt och säkerhet i kliniska studier på ungdomar 12–18 år (Tabell 1) [13-15]. Det nyare preparatet semaglutid har fördelen att injektionen tas en gång i veckan i stället för varje dag. Liraglutid och sema­glutid har inte jämförts i samma studie. Resultaten från separata studier visar en större effekt av sema­glutid. Läkemedelsutvecklingen inom området är intensiv, och vi kan förvänta oss fler behandlingsalternativ framöver också för barn. 

I klinisk vardag har behandlingsutfallet en tydlig spridning med god effekt på BMI för många men ­endast marginell effekt för några. Många patienter beskriver en tydlig effekt av GLP-1-analoger i form av minskad hunger och känner en lättnad av att bli av med påträngande tankar på mat, det »matbrus« (food noise) som konstant stört dem tidigare.

För de yngsta barnen kan läkemedelsbehandling vara aktuell i enstaka fall och bör då ske inom högspecialiserad vård. Godkännandet av läkemedel till yngre barn föregicks av studier av effekt och säkerhet av liraglutid på barn i åldern 6–12 år, med liknande resultat som för ungdomar: cirka 5 procent minskat BMI efter 56 veckor jämfört med placebo [14]. Även för semaglutid pågår ett flertal studier som undersöker effekten hos yngre barn och av längre tids behandling. 

Biverkningar 

Det är vanligt med gastrointestinala biverkningar under behandling med GLP-1-analoger. Det kan röra sig om låggradigt illamående, förstoppning, diarré, rapningar eller huvudvärk. För de allra flesta går biverkningarna över eller förbättras av anpassad upptitrering. Ibland behövs betydligt långsammare upptrappning än den som föreslås i Fass-texten. Klinisk erfarenhet talar för att biverkningar under behandling är kopplade till kostvanor. Stöd kring kost, måltidsordning och portionsstorlek är centralt och dietistkontakt kan vara värdefull, speciellt under upptitreringstiden. 

GLP-1-analoger saktar ned ventrikelns tömning, och risken för aspiration vid sövning kan vara ökad. Kunskapen om hur lång tid före selektiv kirurgi som GLP-1-analoger bör sättas ut hos barn och ungdomar  är begränsad. I Fass anges halveringstiden för liraglutid till 13 timmar och för semaglutid 1 vecka. Baserat på detta föreslår vi att liraglutid sätts ut 1 vecka före ingreppet och semaglutid 3 veckor före ingreppet. Vid akut kirurgi behövs ökad observans och om möjligt förlängd fasta.

Behandlingstid, att avsluta eller byta behandling

Behandlingstidens längd är omdebatterad, och i nu­läget saknas evidens. Mycket talar för att behandling med GLP-1-analoger behöver fortsätta under flera år. I klinisk praxis planerar vi för minst 2 års behandling. När nedtitrering till lägre dos eller utsättning prövas är det viktigt att vara uppmärksam på viktrecidiv och kunna erbjuda återinsättning eller annan behandling. Vid byte från liraglutid till semaglutid kan semaglutid påbörjas dagen efter sista liraglutiddosen. Vid byte från hög dos liraglutid kan semaglutid startas på and­ra eller tredje dossteget. Vid byte från semaglutid till liraglutid kan första dosen med lira­glutid ges 1 vecka efter sista semaglutiddosen. 

Subventionering

I dagsläget faller inte GLP-1-analoger under läkemedelsförmånen, varför kostnaden är ett hinder för många familjer. Enstaka kliniker ersätter läkemedels­kostnaden för specifika patienter, medan en stor andel av barnklinikerna utfärdar intyg så att familjen kan söka merkostnadsersättning via Försäkringskassan. Socialtjänsten kan stå för kostnaden i specifika fall.

Vårdnivå och patientgrupper

Läkemedelsbehandling bör erbjudas inom den specia­li­serade barnsjukvården av team med erfarenhet av barnobesitasbehandling. Beslut om läkemedels­behandling bör baseras på en individuell ­nyt­­ta–­riskbedömning. Till de grupper som bör prioriteras för läkemedelsbehandling i nuläget hör barn med hög grad av obesitas och barn som har utvecklat följdsjukdomar. Det finns också andra grupper som bör beaktas för läkemedelsbehandling, till exempel barn med snabb BMI-ökning till följd av behandling i vården, såsom neuroleptika eller cancerbehandling, eller då hög vikt riskerar att försvåra annan medicinsk behandling, exempelvis ortopedisk eller kardio­logisk kirurgi. Likaså kan barn med funktionsnedsättningar som myelomeningocele, då obesitas gör det svårare för barnet att självständigt förflytta sig, eller barn med svår hyperfagi vara aktuella för läke­medelsbehandling.

Utvärdering

Effektiva och säkra läkemedel för behandling av obesitas i den pediatriska populationen utgör välkomna tillskott i behandlingsarsenalen. Det är viktigt att läkemedelsbehandling följs upp på såväl individ- som gruppnivå. All behandling bör läggas in i kvalitetsregistret Barnobesitasregistret i Sverige (Boris) [16]. Biverkningar (misstanke räcker) bör rapporteras till Läkemedelsverket, då vi bör iaktta särskild vaksamhet kring nya läkemedel till barn.

Metabol och bariatrisk kirurgi

Metabol och bariatrisk kirurgi med gastrisk bypass eller sleeve-gastrektomi är en standardbehandling för vuxna med obesitas. I Socialstyrelsens riktlinjer är obesitaskirurgi ett behandlingsalternativ för ungdomar äldre än 15 år med BMI ≥35 kg/m². Obesitaskirurgi rekommenderas också av barnläkarföreningen i USA till patienter äldre än 13 år med BMI ≥35 kg/m² och samsjuklighet. Rekommendationerna baseras på svenska och internationella studier, som har visat att obesitas­kirurgi är en minst lika säker behandling för ungdomar som för vuxna och att effekten är lika bra eller bättre [17-19]. Vår erfarenhet är att det ofta är ungdomar med en eller två opererade föräldrar som själva efterfrågar kirurgi. Det kan vara angeläget att även andra ungdomar med indikation får information om kirurgi [18, 20].

Det är viktigt att framöver utvärdera vilka ungdomar som bör erbjudas obesitaskirurgi i ljuset av de nya läkemedlen. Den förväntade genomsnittliga viktminskningen efter obesitaskirurgi hos ungdomar är 27–30 procent. Vissa ungdomar har bättre effekt än and­ra. Ungdomar har visat sig ha större chans till remission av typ 2-diabetes än vuxna efter obesitaskirurgi, vilket är ett argument för att fortsatt föreslå operation redan i ungdomsåren för ungdomar som har utvecklat typ 2-diabetes [19]. Också ungdomar med mycket hög kroppsvikt som prövat läkemedel utan tillräcklig effekt är exempel på en grupp som bör erbjudas kirurgi.

Det finns utmaningar kring obesitaskirurgi, och några är särskilt viktiga att beakta hos ungdomar. Den beräknade återstående livslängden är lång, och det blir extra viktigt att under resten av livet ta tillskott av vitaminer och mineraler. Bentätheten, som ofta är god hos personer med obesitas, sjunker efter obesitaskirurgi, men för de flesta till alltjämt normala nivåer. Det finns också en ökad risk att utveckla alkoholmissbruk.

Ungdomar som ska genomgå obesitaskirurgi behöver ett annat omhändertagande i hälso- och sjukvården än den typiska medelålders patienten. I dag remitteras ungdomar till kirurgi via ett par universitetskliniker i Sverige efter att de fått utförlig information och genomgått en utredning av barnläkare och psykolog. Det finns sannolikt skäl att även framöver samla utredningen inför kirurgi före 18 års ålder, och även själva ingreppet, till några centrum i landet. 

Preoperativ utredning med nationell samrådsgrupp

Den preoperativa utredningen fokuserar bland annat på den unga personens beslutskapacitet, vilket socialt stöd som finns och vilka förväntningar patienten har på behandlingen. Frågan om tajmning får mycket uppmärksamhet. När är förutsättningarna de bästa möjliga för ett gott och långsiktigt resultat? Vad vore vinsterna med ett tidigt ingrepp? Som stöd för vård­givare finns Svensk interdisciplinär samrådsgrupp för ungdomar (Sisu), ett tvärprofessionellt nätverk där anonymiserade patientfall kan diskuteras [18].

Ungdomar som opererats upplever stora förbättringar i fysisk hälsa, men beträffande den psykiska hälsan ses inte samma generella förbättring. Ungdomar med obesitas har fler psykiatriska vårdkontakter än andra ungdomar, både före och efter operationen. Många hoppas på förbättrad psykisk hälsa efter viktnedgång, men för de flesta är denna effekt tillfällig. Vanligt förekommande tillstånd är ångest, depression och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, och det är viktigt med fungerande behandling före och efter operationen. Obesitaskirurgi har dock god effekt på matrelaterade problem, som kontrollförlust, med bestående ­effekter upp till 5 år efter operationen [17, 21].

Utmaningar för kommande år

Den höga förekomsten av obesitas hotar barns nuvarande och framtida hälsa. Breda insatser på befolkningsnivå behövs för att motverka oönskad vikt­ökning hos barn. Vi har nya möjligheter att effektivt behandla obesitas hos barn och unga, och vi behöver ­förstå vilka unga som svarar bäst på olika slags behandling med ledning av genetik och individuella faktorer. 

Obesitas är en kronisk sjukdom, och behandlingen behöver vara långsiktig och utvärderas och justeras vid behov. Samtidigt är det en stor utmaning att skala upp alla interventioner så att fler barn och ungdomar får tillgång till effektiv behandling och ­vården erbjuds jämlikt över landet. Många frågar sig vad de nya behandlingarna kostar och vilka resurser som ­kommer att behövas i hälso- och sjukvården om ­kanske 5 procent av barnen har obesitas och ska ­erbjudas behandling [5]. Vi menar att är det är lika viktigt att fråga sig vad det skulle kosta att inte behandla det hot mot barns framtida hälsa som obesitas utgör.