Perimortem-sectio vid maternellt hjärtstillestånd
Snabb handläggning och diagnos avgörande för utfall
Perimortem-sectio är ett urakut ingrepp som utförs i syfte att förbättra den gravida kvinnans chans till överlevnad vid hjärtstopp. Beslut att utföra ingreppet bör ske inom 4 minuter från konstaterat hjärtstopp. Barnet ska vara förlöst inom 5 minuter. Denna tidsram etablerades först under 1980-talet och fick sedan ytterligare stöd i början av 2000-talet [1, 2]. Det finns ingen tydligt definierad bortre tidsgräns då ingreppet anses utsiktslöst. Indikation föreligger från graviditetsvecka 20, eller vid synlig graviditet [3]. Ingreppet ska utföras där den gravida kvinnan befinner sig, av den mest kompetenta personal som finns på plats och med tillgänglig utrustning. Således avrådes bestämt från förflyttning, exempelvis till operationssal [3].
Chansen till återkomst av spontan cirkulation (ROSC) ökar genom förbättrade fysiologiska förutsättningar. Genom att avlägsna fostret och placenta elimineras den masseffekt dessa utövar. Detta ökar i första hand det venösa återflödet, men minskar också afterload. Enligt samma resonemang sidoförflyttas uterus manuellt åt vänster vid hjärtstopp hos gravida. Möjligheterna till ventilation förbättras genom att lungorna får ytterligare utrymme att expandera [3]. Cirka 12 procent av hjärtminutvolymen distribueras till placenta, och genom att denna avlägsnas förbättras hjärtminutvolymen till övriga organ [4, 5]. Sekundärt förbättras även förutsättningarna för fostret.
Hjärtstopp hos gravida är ovanligt. Incidensen ligger kring 1/30 000 graviditeter eller 1/12 000 inskrivningar för förlossning [3]. År 2024 föddes 98 451 barn i Sverige, och i Växjö föddes 1 730 barn samma år [6, 7]. Hjärtstopp hos en gravid med behov av perimortem- sectio är således att benämna som en extrem sällanhändelse, särskilt på ett mindre sjukhus. I litteraturen understryks vikten av utarbetade lokala rutiner, vilket också berörts i tidigare nummer av Läkartidningen [3, 8, 9].
Fallbeskrivning
En fullgången gravid kvinna kom till förlossningen nattetid med andnöd. Vid ankomsten var O-NEWS 13 poäng, varför obstetriker tillkallades direkt. Allmäntillståndet bedömdes som mycket påverkat, och därför tillkallades även medicinjour och anestesiolog.
Kvinnan var i 30–årsåldern och hade besvärats av successivt tilltagande dyspné sedan 2 veckor tillbaka; de senaste 2 dagarna hade situationen blivit ohållbar. Hon var tidigare helt frisk och hade genomgått en okomplicerad förlossning flera år tidigare. Hon var nu gravid i vecka 39 + 6 och hade varit inlagd en kortare period i vecka 24 för graviditetsrelaterad hypertoni.
Kvinnan var blek med uttalad cyanos kring läppar och fingrar. Hon ambulerade oroligt kring sin säng, vädjade om hjälp och uppgav att det kändes som om hon höll på att dö. Andningsfrekvensen var strax över 40/minut och saturationen 95 procent på rumsluft. Lungorna auskulterades med bilaterala rassel. Pulsen var 90–120 slag/min och blodtrycket 180/105 mm Hg. Bedside-ekokardiografi visade rikligt med B-linjer över lungfälten, en normalstor högerkammare och måttligt nedsatt generell pumpförmåga. EKG fanns inte att tillgå. Hon erhöll furosemid, och magnesiumsulfat som eklampsiprofylax. Initiala differentialdiagnoser var preeklampsi, lungemboli, fostervattenemboli eller peripartumkardiomyopati. Den preliminära planen blev överflyttning till Iva för stabilisering och vidare diagnostik.
Kvinnan hann dock inte lämna förlossningsrummet. Hon drabbades av ett krampliknande tillstånd, föll bakåt på sängen och tappade medvetandet. Hjärtstopp konstaterades och HLR påbörjades enligt rutin. Jourhavande obstetriker startade 4 minuters tidtagning på sin mobiltelefon och förberedde för perimortem-sectio. Första registrerade rytm var asystoli. Efter 4 minuter utfördes perimortem-sectio på förlossningsrummet. Därefter anlände ytterligare anestesi- och operationspersonal. Kvinnan intuberades okomplicerat, men ventilationen försvårades av rödfärgad vätska i endotrakealtuben samt behov av höga tryck mot Rubens blåsa. Betydande blödning noterades under pågående HLR, varför buken packades och flera peanger sattes utmed uterotomin för att blodstilla. Manuell uteruskompression utfördes därefter kontinuerligt. Artärnål anlades och blodgas samt prov för rotationstromboelastografi togs. Efter ungefär 9 minuter återkom spontan cirkulation.
Kvinnan transporterades till operation för att slutföra ingreppet. Ventilationen komplicerades fortsatt av höga topptryck och stora mängder vätska i kretsen. Blodgas visade metabol acidos (pH 7,04 och basöverskott –17 mmol/l) med stegrat laktat (10,4 mmol/l). Förutom en mindre dos fentanyl genomfördes operationen utan ytterligare anestesi. På grund av långsamt sjunkande blodtryck påbörjades infusion av noradrenalin. Försök att sätta in sevofluran ledde till ytterligare blodtrycksfall, varför detta avbröts. För att främja koagulation gavs tranexamsyra, fibrinogen, kalciumglukonat och buffert med Tribonat. Värme bibehölls med värmetäcke och varma vätskor. Inga blodprodukter gavs. Kirurgisk hemostas uppnåddes, operationen avslutades och antibiotika administrerades. Oxytocin avstods för att undvika kardiella biverkningar. Total blödning summerades till 1 700 ml. Situationen bedömdes vara något stabilare. Sedering med propofol och remifentanil påbörjades, och kvinnan förflyttades till Iva för vidare utredning.
Preeklampsi/eklampsi bedömdes osannolik då provtagning visade normalt antal trombocyter samt normala lever- och njurvärden. Fostervattenemboli bedömdes också osannolik med väsentligen normal tromboelastografi och inga övriga tecken till massiv koagulopati. Lungemboli uteslöts med normal DT lungemboli. Ny bedside-ekokardiografi visade generellt nedsatt hjärtfunktion och eventuellt viss hypertrofi. Preliminär diagnos blev peripartumkardiomyopati med akut hjärtsvikt och lungödem.
Dagen därpå flyttades kvinnan till universitetssjukhus. Hon väcktes och extuberades framgångsrikt. MR hjärta visade hypertrof vänsterkammare och dilaterad vänsterkammare med uttalat nedsatt vänsterkammarfunktion. Den troliga diagnosen blev hypertonibetingad hypertrofi.
Kvinnan återvände till hemsjukhuset och skrevs ut till hemmet efter cirka 1,5 veckor, välmående men med minnesluckor kring händelsen. Barnet hade efter förlossningen Apgarpoäng 2-10-10. Tre månader efter händelsen mår både mamma och barn väl.
Diskussion
Patientfallet beskriver händelseförloppet vid hjärtstopp hos en gravid kvinna vid ett länssjukhus (se Figur 1). Perimortem-sectio utfördes inom 4 minuter, och utfallet blev gynnsamt för både mamma och barn. Beslutet att genomföra ett perimortem-sectio under pågående hjärtstopp innebar inte bara ett medicinskt beslut, utan också ett stort etiskt ansvarstagande. Situationen präglades av tidspress, osäkerhet och allvar, men ändå kunde teamet agera snabbt och målmedvetet. Det var särskilt avgörande att den jourhavande obstetrikern hade sinnesnärvaro att omedelbart starta tidtagning och förbereda ingreppet, vilket skapade struktur i den stressade situationen. I detta fall fanns det en tydlig rollfördelning mellan professionerna, vilket gav varje lag förutsättningarna att arbeta med sin spetskompetens kring patienten och därmed ge övriga lag möjlighet att fatta rätt beslut och utföra rätt åtgärder i rätt tid. Omedelbart utsågs också en ledare som både kunde överblicka det omedelbara omhändertagandet och planera för den fortsatta vården.
Lokalt har flera lärdomar kunnat dras från fallet. Utrustningen i »Perimortemsnittlådan« har uppdaterats. Innehållet i denna typ av utrustning finns inte tydligt specificerat, men den bör vara enkel och behovsanpassad (se Figur 2 för exempel). Utrustning måste också anpassas efter lokala förutsättningar, hållas uppdaterad och kontrolleras regelbundet. Utöver detta har lokala rutiner, pm och larmrutiner granskats. Behovet av regelbunden träning inför ovanliga men livräddande åtgärder har framhållits. Vi vill uppmuntra alla att se över lokala rutiner och gå igenom utrustning tillsammans med berörd personal!
Perimortem-sectio är lyckligtvis en sällanhändelse, som ingen av de inblandade hade varit med om tidigare. Det är glädjande att kunna presentera ett fall med lyckligt slut, där vi tror att bra samarbete, beslutskraft och struktur var avgörande.
