Perkutan etanolinjektion som behandling av tyreoideacystor

Läs artikeln som pdf

Tyreoideaknölar förekommer hos cirka 5–10 procent av den vuxna befolkningen och är vanligare hos kvinnor än män [1-3]. Även om knölarna kan vara maligna, är de oftast godartade och kräver därför sällan vidare behandling, såvida de inte orsakar symtom [4].

Förändringar i tyreoidea bör undersökas med ultraljud och klassificeras enligt EU-TIRADS (European thyroid imaging reporting and data system) [5]. Detta europeiska standardiserade system är utformat för att enklare kunna bedöma tyreoidea­knölars malignitetsrisk baserat på ultraljudsfynden.

Cystor i tyreoidea klassificeras som EU-TIRADS 2 och är nästan alltid godartade [5]. Ytterligare diagnostik, såsom cytologi eller uppföljande ultraljud, kan dock vara aktuell vid misstanke om malignitet eller om cystan återkommer efter tidigare behandling [6].

Tyreoideacystor kan vara aktuella för behandling om de är stora och därmed orsakar besvär. Den ­primära behandlingen är finnålsaspiration, då man försöker tömma cystan helt på vätska. Risken för återkomst är dock hög, upp till 80 procent, vilket innebär att finnålsaspiration kan behöva upprepas flera gånger [7, 8]. Om cystan fortsätter att återkomma kan kirurgi vara aktuell.

Tyreoideakirurgi är resurskrävande i form av tid, kostnader och personal. Dessutom innebär ingreppet risker för patienten, såsom risk för skador på nervus laryngeus recurrens, blödning, infektion, ärr och hypotyreos [8, 9].  

Perkutan etanolinjektion (PEI), även kallad etanol­ablation, är en väl beprövad metod där cystan töms och kaviteten därefter fylls med 97–99 procent etanol [10]. PEI är enkel att utföra, kostnadseffektiv, lämnar inga synliga ärr och medför få risker [8, 10]. 

Flera studier visar en tydlig minskning av cystans storlek och symtomlindring redan efter en enda behandling [11-14]. En amerikansk metaanalys rapporterade en genomsnittlig kumulativ volymreduktionsgrad (VRR) på 85 procent efter en uppföljningstid på 12 månader [13]. 

PEI verkar genom att penetrera cellerna, dehydrera cytoplasman och denaturera proteiner, vilket leder till koagulationsnekros. Dessutom skadar etanolen endotelet i närliggande blodkärl, vilket resulterar i ischemisk nekros [15, 16]. 

Enligt vår erfarenhet används PEI sällan i Sverige. Syftet med denna artikel är att presentera våra egna data och metod. 

Metod

Vi genomförde en retrospektiv kvalitetsuppföljning av 19 patienter som genomgått PEI-behandling mellan augusti 2023 och september 2024 på ÖNH-kliniken i Västerås. 

Samtliga patienter hade initialt sökt vård på grund av besvär från en knöl i tyreoidea. Knölarna bedömdes med ultraljud och klassificerades enligt EU-TIRADS. Alla patienter genomgick först en finnålsaspiration, och cytologisk analys gjordes. Vid recidiv av cystan erbjöds patienten en PEI-behandling.

Alla behandlade patienter uppfyllde samtliga följande kriterier:

1. Knöl i tyreoidea med en cystisk andel på över 75 procent (EU-TIRADS 2).
2. Finnålsaspiration med kategori 1 eller 2 enligt Bethesda-klassifikationen.
3. Symtomgivande besvär orsakade av cystan.
4. Normala T4- och TSH-nivåer.

PEI-behandlingarna genomfördes av en erfaren ÖNH-läkare med gedigen kunskap inom ultraljudsundersökningar och finnålspunktioner. Behandlingen utfördes under ett mottagningsbesök. 

Ultraljudsapparaten som användes var en Canon Aplio A450 med en 18 MHz linjär prob. För att tömma cystan användes en 20 ml spruta kopplad till en 21G, 50 mm lång nål och en 25 cm lång slang.

Det finns flera sätt att utföra PEI, och vi har provat två olika metoder:

1. Den första metoden innebar att cystan först tömdes helt på vätska, varpå den totala aspirationsvolymen dokumenterades. Därefter injicerades 50 procent av den aspirerade volymen etanol (dock maximalt 10 ml) i cystan, där den fick verka i cirka 2 minuter innan den aspirerades. 
2. Den andra metoden började också med finnåls­aspiration, men här injicerades initialt 50 procent av den aspirerade volymen etanol (max 10 ml), som sedan omedelbart tömdes ut. Därefter behandlades cystan ytterligare med 50 procent av den totala etanolmängden, och denna mindre mängd lämnades kvar i cystan. 

Alla patienter kontaktades via telefon 1–2 dagar ­efter behandlingen för att följa upp mottagningsbesöket och patientens upplevelse av ingreppet.

Efter 3 månader genomfördes ett återbesök hos 1 av 2 behandlande ÖNH-läkare. Under besöket utvärderades eventuella symtom efter behandlingen, förekomst av cystrecidiv samt patienternas upplevelse av ingreppet. Ultraljudsbilder av cystan eller kvarvarande cystvävnad bedömdes och dokumenterades.

Cystans volym beräknades efter ultraljudsmätningar i tre axlar enligt följande formel: Volym = l × b × d × (π / 6), där l = längd, b = bredd och d = djup. Mätning och volymberäkning framgår av Figur 1, medan tömning av cysta via finnålsaspiration visas i Figur 2.

Minskning i cystvolym beräknades genom volymreduktionsgraden (volume reduction ratio, VRR), vilken definierades som den procentuella volymreduktionen och beräknades enligt följande: VRR = [(initial volym – slutlig volym) / initial volym] × 100. 

VRR beräknades för samtliga patienter och gav till slut en genomsnittlig volymreduktionsgrad för jämförelse med tidigare studier.

Följande parametrar registrerades vid journalgenomgången: ålder, kön, cystans storlek i mm, volymen i ml före PEI och antal behandlingar.

Resultat

Totalt behandlades 19 patienter (5 män och 14 ­kvinnor) i olika åldrar och med varierande storlek på cystor. Hela PEI-behandlingsbesöket tog cirka 30 minuter, och patienten observerades omkring 30 minuter efter besöket. 

2 patienter exkluderades från studien. Den ena var symtomfri och önskade ingen ytterligare uppföljning, och den andra hade kvarstående relativt stor cysta efter första behandlingen. Förnyad behandling erbjöds, men patienten önskade avvakta.

Av de återstående 17 patienterna behandlades 5 fler än en gång, och 2 av dessa genomgick till slut en hemityreoidektomi. Totalt följdes 15 patienter upp i minst 3 månader.

Inklusion av patienter framgår också av Figur 3. 

Den största behandlade cystan hade en volym på omkring 120 ml och krävde totalt 4 behandlingar innan patienten genomgick hemityreoidektomi. Den and­ra patienten som opererades hade en multicystisk förändring och drabbades av recidiv.

Ingen patient fick bestående besvär av behandlingen, men vissa upplevde lindrig smärta vid insticksstället som gick över efter ett par dagar.

12 patienter uppnådde symtomfrihet efter en enda PEI-behandling och hade därmed inget behov av ytterligare intervention.

Volymreduktionsgrad för varje patient presenteras i Tabell 1; genomsnittlig VRR var 76 procent.

Diskussion

Vårt mål med denna artikel var att beskriva PEI-metoden som vi har använt och presentera resultaten från uppföljningen av de patienter som genomgick PEI på vår klinik.

Enligt vår erfarenhet används metoden sällan i Sverige jämfört med andra länder, såsom Danmark. Vi hade långa väntelistor till operation och ett stort antal återbesökspatienter. Därför började vi undersöka alternativa behandlings­metoder.

Innan vi implementerade metoden genomfördes studiebesök på tre olika ÖNH-kliniker i Danmark, där PEI-behandlingen använts under lång tid och med goda resultat.

Tyreoideacystor är ofarliga och kan i vissa fall behandlas enkelt med finnålsaspiration [5]. Enligt litteraturen blir omkring 20 procent av patienterna besvärs­fria, men omkring 80 procent får recidiv [7]. Tidigare har behandlingsalternativen efter recidiv varit antingen ny finnålsaspiration eller hemityreoidektomi.

Innan PEI-behandling inleds måste malignitet uteslutas. Trots låg cancerrisk i tyreoideacystor finns en viss sannolikhet för papillär tyreoideacancer [5, 6]. För att undvika felbehandling bör man alltid genomföra ultraljudsbedömning av cystan med fokus på solida komponenter samt komplettera med cytologisk undersökning [17]. 

Det finns olika tillvägagångssätt för PEI-behandling. En metod innebär att man först gör en finnålsaspiration av cystan och därefter behandlar den med etanol, varefter innehållet helt aspireras. En annan metod innebär att cystan behandlas i 2 omgångar, då den sista mängden etanol får ligga kvar.

Vi har provat båda metoderna och har inte sett någon ökad förekomst av biverkningar. Vi anser att fler patienter bör behandlas med de olika PEI-metoderna för att möjliggöra en jämförelse. Vår avsikt är att fortsätta med den sistnämnda metoden, då studier tyder på att den har bättre effekt [18].

Våra resultat bekräftar tidigare studier som visar att PEI är en säker, enkel, kostnadseffektiv och i stort sett riskfri metod som kan hjälpa de flesta patienter med symtomgivande tyreoideacystor [11-14]. I vår studie uppnådde 16 av 19 patienter symtomfrihet efter PEI-behandling, varav 12 endast behövde en enda behandlingssession.

Av de 19 behandlade patienterna genomgick 2 senare hemityreoidektomi. Hos en av dessa, med en mycket stor cysta (>120 ml), kan den begränsade etanolvolymen per behandlingstillfälle (max 10 ml) ha varit otillräcklig i förhållande till cystans storlek. Då etanolen aspirerades omedelbart skulle det vara möjligt att testa med en större volym [10]. Operationen var inte mer komplicerad än hos patienter utan PEI, i enlighet med tidigare studier [19]. Den andra opererade patienten hade en multicystisk förändring med septa, vilket försvårade PEI-behandlingen. Det var oklart i vilken av cystorna etanolen verkade. 

En 90-årig patient med en 80 ml stor tyreoideacysta kvarstod med 60 ml efter 3 PEI-behandlingar, men var symtomfri. Detta stödjer att PEI bör övervägas oavsett cystans initiala volym.

En metaanalys rapporterade en VRR på 85 procent, medan en annan studie visade 65,8 procent efter en månad [11, 13]. I vår studie uppnåddes en VRR på 76 procent efter 3 månaders uppföljning. Metoden har minskat behovet av kirurgi och sannolikt även antalet återbesök för recidiverande cystor. Komplikationsrisken har varit låg.

PEI utfördes av två ÖNH-läkare med hög kompetens inom ultraljud och finnålspunktion. Då metoden är operatörsberoende förväntas resultaten förbättras med erfarenhet och metodutveckling. God ultraljudsvana och erfarenhet av finnålsaspiration/finnålspunktion rekommenderas inför klinisk användning.

Totalt inkluderades 18 patienter med minst 3 månaders uppföljning. En längre uppföljning, upp till 12 månader, samt ett större patientunderlag vore önskvärt. Hos patienter med delvis cystiska knölar påverkas endast den cystiska komponenten av etanolbehandling. Termiska metoder kan övervägas som komplement i dessa fall [20].

Studien använde en etanolvolym motsvarande 50 procent av den finnålsaspirerade volymen. Framtida studier bör undersöka om lägre volymer ger jämförbar effekt och om volymintervall kan optimeras för att minska etanolförbrukningen [21-22]. Maximal etanolvolym var 10 ml, i enlighet med tidigare studier [7-8, 10-11]. Högre volymer kan öka risken för överbehandling och systemisk absorption [10, 22].

Resultaten utgör grund för framtida styrkeberäkningar och jämförelse mellan två internationellt beskrivna PEI-protokoll [8, 10, 11, 13, 18]. En standardiserad svensk PEI-metod vore värdefull för en enhetlig och evidensbaserad tillämpning, vilket kan underlätta klinisk implementering och sprida erfarenheter nationellt.

Konklusion

PEI är en effektiv, säker, billig och minimalt invasiv metod för behandling av tyreoideacystor som bör erbjudas på alla kliniker i Sverige som utför tyreoideaoperationer. PEI bör vara förstahandsvalet för behandling av tyreoideacystor efter finnåls­aspiration.