Registerdata kan ännu inte avgöra om kirurgi är bättre än TNF-hämmare vid Crohns sjukdom
Egenreferat. Danska och svenska registerdata ger inte stöd för att tidig ileocekal resektion är bättre än TNF-hämmare vid Crohns sjukdom – ännu.
Den randomiserade LIR!C-studien jämförde tidig ileocekal resektion med behandling med hämmare av tumörnekrosfaktor-alfa (TNF-hämmare) vid ileocekal Crohns sjukdom utan strikturer eller fistlar, när konventionell behandling inte haft tillräcklig effekt. Vid 5 års uppföljning fann man att ileocekal resektion var jämförbar med TNF-hämmare och ett rimligt behandlingsalternativ vad gäller såväl behandlingsutfall som komplikationer [1, 2].
En dansk registerstudie publicerad i Gastroenterology försökte efterlikna LIR!C-studien med hjälp av registerdata från klinisk vardag och konkluderade att primär kirurgi var associerad med bättre långtidsutfall än TNF-hämmare vid ileal eller ileocekal Crohns sjukdom [3].
I vår nypublicerade studie i Clinical Gastroenterology and Hepatology undersöker vi samma frågeställning med hjälp av svenska nationella registerdata [4]. Vi replikerade den danska studien med identiska definitioner och fick nästan identiska resultat. Flera av definitionerna man använde där gjorde däremot att behandlingsgrupperna inte blev jämförbara; man inkluderade till exempel alla patienter som hade inflammation antingen i ileum eller någonstans i högerkolon, oavsett inflammation i resten av kolon. När vi däremot använde alternativa och striktare definitioner, som bättre speglade inklusionskriterierna i LIR!C-studien, försvann skillnaden i utfall mellan kirurgi och TNF-hämmare.
Den mest avgörande poängen är dock att de patienter som inkluderades i både den danska och den svenska registerstudien i regel diagnostiserades innan LIR!C-studien publicerades. De valdes därför inte slumpmässigt till kirurgi eller TNF-hämmare, utan behandlingsbeslut grundades på dåvarande rekommendationer, där kirurgi och TNF-hämmare typiskt sett reserverades för patienter med olika kliniska karaktäristika (till exempel utbredning av Crohn-sjukdomen i tunntarm och tjocktarm). Sådana karakteristika fångas tyvärr inte i tillräcklig detalj i tillgängliga register, vilket medför en betydande risk för kvarvarande (residual) indikationsbias (det vill säga att man så att säga jämför äpplen och päron).
Slutsatsen är att registerdata inte ännu kan avgöra om kirurgi verkligen ger en bättre långtidsprognos än TNF-hämmare. Frågan är därmed fortsatt öppen och förtjänar ytterligare studier – när det går att identifiera patienter som har jämförbar chans att erbjudas de båda behandlingsalternativen.
