Läkare i Sverige ägnar en stor del av sin arbetstid åt att bedöma arbetsförmåga och indikation för sjukskrivning, och sjukskrivningar innebär stora kostnader för samhället. År 2024 sjukskrevs 633 000 personer i Sverige, till en kostnad för staten på 46 miljarder kronor i utbetald sjukpenning [1, 2].
Samtidigt saknas evidens kring sjukskrivningars nytta kontra risk för den enskilde patienten. Den senaste gången en systematisk översikt av sjukskrivningars positiva och negativa konsekvenser gjordes var 2003, då SBU (Statens beredning för social och medicinsk utvärdering) undersökte frågan, och då kunde bara 5 studier med ett relevant innehåll identifieras. Slutsatsen av den översikten var att det saknas evidens om konsekvenser av sjukskrivning och att det är anmärkningsvärt att så lite kunskap finns om något som kostar så mycket och som läkare ägnar så mycket tid åt [1].
Det finns god anledning att tro att sjukskrivningar ofta resulterar i negativa konsekvenser för dem som sjukskrivs, och till och med att sjukskrivning kan göra mer skada än nytta. I en enkätstudie som utfördes av Arbetslivsinstitutet 2003, där över 800 långtidssjukskrivna patienter fick svara på frågor om självupplevda positiva och negativa konsekvenser av sin sjukskrivning, var de negativa konsekvenserna klart övervägande. Patienterna upplevde att de som ett resultat av sjukskrivningen hade upplevt en negativ inverkan på relationer till anhöriga, försämrad lust till och möjlighet att delta i sociala aktiviteter, minskat engagemang i föreningsliv och fritidsliv, sämre självbild, sämre sömn, sämre livsstilsvanor och kraftigt försämrad ekonomi. En stor majoritet av patienterna uppfattade även att sjukskrivningen orsakat en försämring av deras psykiska mående [3].
Belägg för att sjukskrivningar ofta har negativa konsekvenser kommer även från en annan studie som utfördes av Riksrevisionen 2016 och som undersökte utfall hos 5 000 patienter som initialt nekats sjukskrivning och sedan bett att få beslutet omprövat, och där en slumpmässig faktor (vilken dag i månaden de var födda) avgjort om deras sjukskrivningar till slut beviljats eller inte. Studien kunde inte finna belägg för att de som nekats sjukskrivning fått några negativa utfall av detta. Tvärtom hade de som nekats sjukskrivning ökad sannolikhet att vara i arbete tre år senare, bättre inkomstutveckling och minskad sannolikhet att senare leva på sjukersättning [4].
Med anledning av den oklarhet som råder kring nytta kontra risk för patienter när det gäller sjukskrivningar är det motiverat med en ny systematisk översikt som undersöker vilket ytterligare underlag som har tillkommit under de 22 år som gått sedan den senaste systematiska översikten, för att se om det går att bilda sig en säkrare uppfattning kring huruvida sjukskrivningar gör mer skada eller mer nytta, och när de egentligen är befogade. Om läkare bättre kan förstå när sjukskrivning är gynnsam och när den är skadlig, och därigenom kan fatta bättre sjukskrivningsbeslut, så kan potentiellt stora hälsovinster göras för många patienter samtidigt som stora summor kan sparas åt skattebetalarna.
Metod
En systematisk översikt har gjorts baserad på sökning i Pubmed av randomiserade kontrollerade studier och kohortstudier som genomgått referentgranskning och som har undersökt konsekvenserna, både positiva och negativa, av sjukskrivning hos patienter i något av de fem nordiska länderna (Sverige, Norge, Finland, Danmark, Island).
Syftet med att översikten begränsades till randomiserade kontrollerade studier och kohortstudier var att hålla sig till den mest högkvalitativa evidensen. Anledningen till att översikten begränsades till nordiska länder var att dessa länder i hög grad har liknande sjukförsäkringssystem och att det därför ofta går att dra slutsatser från en studie som gjorts i ett nordiskt land som är allmängiltiga för samtliga nordiska länder [5].
Översikten begränsades till studier som undersökte konsekvenser för den enskilda patienten. Studier som undersökt samhällskonsekvenser av sjukskrivning har därmed exkluderats. Däremot har både studier som jämfört sjukskrivning med icke-sjukskrivning och studier som jämfört längre sjukskrivning med kortare sjukskrivning, alternativt heltidssjukskrivning med deltidssjukskrivning, inkluderats.
Översikten har gjorts i enlighet med Prisma-riktlinjer. Prisma (Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) är internationellt erkända riktlinjer för hur systematiska översikter och metaanalyser bör rapporteras för att säkerställa transparens, reproducerbarhet och kvalitet. Prisma innehåller en checklista med 27 punkter som vägleder författare att tydligt redovisa alla steg i översikten. Prisma syftar inte till att styra hur översikter genomförs, utan hur de rapporteras, så att läsare kan bedöma validitet, tillförlitlighet och eventuell risk för bias [6].
Bedömning av snedvridningsrisk har gjorts med hjälp av Robins-I (Risk of bias in non-randomized studies of interventions), som är ett verktyg framtaget av Cochrane för att bedöma risk för bias i icke-randomiserade interventionsstudier. Det bygger på en strukturerad genomgång av sju domäner där bias kan introduceras. Det sammanvägda omdömet blir den högsta risknivån i någon domän. Syftet med Robins-I är att systematiskt identifiera och redovisa potentiella snedvridningar i studier som inte är RCT [7].
Med tanke på att detta är en litteraturöversikt har det inte funnits något behov av etikprövning.
Sökning i Pubmed gjordes den 31 januari 2025, och följande sökstrategi användes: (sick leave[Title/Abstract] OR sickness absence[Title/Abstract] OR medical leave[Title/Abstract] OR sick-listed[Title/Abstract] OR sick-listing[Title/Abstract]) AND (consequence[Title/Abstract] OR consequences[Title/Abstract] OR outcome[Title/Abstract] OR outcomes[Title/Abstract] OR result[Title/Abstract] OR results[Title/Abstract]) AND (Nordic[Title/Abstract] OR Denmark[Title/Abstract] OR Danish[Title/Abstract] OR Sweden[Title/Abstract] OR Swedish[Title/Abstract] OR Norway[Title/Abstract] OR Norwegian[Title/Abstract] OR Finland[Title/Abstract] OR Finnish[Title/Abstract] OR Iceland[Title/Abstract] OR Icelandic[Title/Abstract]).
Ingen begränsning gjordes vad gällde studiernas publikationsår. Språkmässigt begränsades sökningen till artiklar skrivna på engelska och svenska.
En författare genomförde sökningen i Pubmed, bedömde vilka studier som uppfyllde respektive inte uppfyllde kriterierna för inklusion i översikten samt analyserade studierna med stöd av Robins-I för att bedöma snedvridningsrisk. Eftersom syftet med studien var att i möjligaste mån utröna konsekvenser av sjukskrivning, snarare än att bara se associationer, bedömdes att kohortstudier skulle behöva en mycket gedigen justering för snedvridningsfaktorer (confounders) för att anses ha tillräckligt hög metodologisk kvalitet. De snedvridningsfaktorer som studierna behövde justera för var ålder, kön, sysselsättning/arbetsmarknadsstatus, födelseland, utbildningsnivå, inkomst, rökning, alkoholkonsumtion, BMI, diagnoser (både huvuddiagnos och komorbiditeter) och utnyttjande av sjukvårdsresurser (både öppenvård och slutenvård).
Översikten har inte varit registrerad på förhand i Clinicaltrials.gov eller liknande forskningsdatabas.
Författarna har inte tagit emot någon ekonomisk ersättning för att göra översikten.
Resultat
Sökningen i Pubmed gav 2 361 artiklar. Efter initial granskning av abstrakt bedömdes 69 som potentiellt relevanta. 14 av dessa uppfyllde dock inte kriteriet att vara en kohortstudie eller randomiserad studie, och exkluderades därför. 15 studier exkluderades eftersom de inte undersökte konsekvenser av sjukskrivning, 2 för att de inte jämförde sjukskrivning med icke-sjukskrivning eller högre grad av sjukskrivning med lägre grad, 1 för att den inte separerade sjukskrivning från arbetslöshet och 1 på grund av att den undersökte samhällskonsekvenser av sjukskrivning, inte individuella konsekvenser (Figur 1).
Sammanlagt var det 33 artiklar som klarade första granskningen men sedan exkluderades. Dessa redovisas i appendix 1 (se slutet av artikeln) med skälet för exklusion [8-40].
36 av studierna bedömdes uppfylla samtliga kriterier för inklusion i översikten. Dessa redovisas i appendix 2 (se slutet av artikeln) [41-76].
Samtliga 36 inkluderade studier var kohortstudier. 20 av studierna utfördes i Sverige [41-48, 52, 54, 55, 57, 58, 64, 67, 72-76], 10 studier (utgående från 9 kohorter) utfördes i Finland [50, 53, 59, 60, 65, 66, 68-71], 3 i Norge [49, 51, 56] och 2 i Danmark [61, 62]. Ingen av studierna utfördes på Island. Uppföljningstiden varierade från 330 dagar till 30 år.
11 studier (utgående från 7 kohorter) undersökte risk för övergång till sjukpension/sjukersättning [43, 45, 46, 48, 54, 55, 59, 60, 61, 62, 69], 8 studier (utgående från 7 kohorter) handlade om mortalitet [49, 51, 54, 55, 58, 62, 67, 70], 7 om risk för arbetslöshet/sannolikhet för återgång i arbete/effekt av sjukskrivning på arbetsmarknadsstatus [44, 50, 53, 64, 68, 71, 76], 5 (utgående från 4 kohorter) om suicidalitet [57, 64, 72-74], 4 (utgående från 3 kohorter) om effekten av sjukskrivning på inkomst [47, 54, 55, 75], 4 (utgående från 3 kohorter) om självupplevd hälsa och funktionsnivå [52, 56, 65, 66], 1 om politisk utslagning [47], 1 om upplevelse av socialt stöd på arbetsplatsen [41] och 1 om användning av specialiserad öppenvård och slutenvård [42].
Av de 36 studier som ingår i översikten är sjukskrivning i 34 fall associerad med negativa utfall [41-49, 51-55, 57-62, 64-76] och i 2 fall med positiva utfall [50, 56].
Av de 11 studier som undersökte risk för övergång till sjukpension/sjukersättning fann samtliga att sjukskrivning var associerad med flerdubbelt ökad risk för att bli sjukpensionär [43, 45, 46, 48, 54, 55, 59-62, 69]. 1 av dessa jämförde deltidssjukskrivning med heltidssjukskrivning och fann att heltidssjukskrivning var associerad med högre total grad av senare sjukpension än deltidssjukskrivning, även om deltidssjukskrivning i högre grad resulterade i deltidssjukpension än vad heltidssjukskrivning gjorde [60].
Av de 7 studier som undersökte risk för arbetslöshet var det 4 som jämförde deltidssjukskrivning med heltidssjukskrivning [44, 50, 53, 71]. 3 av dessa fann att deltidssjukskrivning var associerad med högre sannolikhet att senare vara i arbete [44, 53, 71] och 1 tvärtom lägre sannolikhet [50]. Övriga 3 jämförde sjukskrivning med ingen sjukskrivning, och samtliga fann att sjukskrivning var associerad med högre risk för arbetslöshet [64, 68, 76]. Sammanlagt var det alltså 6 av 7 studier som undersökte effekten av sjukskrivning på arbetslöshet som fann att högre grad av sjukskrivning var associerad med högre risk för arbetslöshet jämfört med lägre grad.
Av de 8 studier som undersökte mortalitet fann samtliga att sjukskrivning var associerad med ökad risk att dö bland män [49, 51, 54, 55, 58, 62, 67, 70]. 1 av studierna fann ingen ökad risk bland kvinnor [49], och i en av studierna var ökningen i mortalitet begränsad till patienter sjukskrivna för cancer [51].
Av de 5 studier som undersökte suicidalitet fann samtliga att sjukskrivning var associerad med kraftigt ökad risk att under uppföljningstiden utföra en suicidal handling eller att suicidera [57, 64, 72-74].
Av de 4 studier som undersökte effekt på inkomst fann samtliga att sjukskrivning var associerad med lägre inkomst under uppföljningsperioden [47, 54, 55, 75].
Av de 4 studier som undersökte självupplevd hälsa och funktionsnivå visade en på positiva utfall, medan 3 visade på negativa utfall. Den som visade på positiva konsekvenser var en studie av 149 utmattade norska läkare, som fann att de som var sjukskrivna i början av perioden i lägre grad uppvisade symtom på utmattning 3 år senare [56]. De 3 som visade på negativa konsekvenser var dels en studie av 2 179 svenska arbetare som fann att de som varit sjukskrivna var dubbelt så benägna att skatta sin hälsa som dålig, och 2 utgående från en kohort bestående av 3 560 kommunanställda i Helsingfors som fann ett linjärt samband mellan sjukskrivningslängd och risk att uppskatta sin psykiska hälsa som dålig [52, 65, 66].
Den studie som undersökte politisk utslagning, vilket den definierade som huruvida man röstat i senaste valet eller inte, kunde inte finna belägg för en sådan risk [47].
Den studie som undersökte upplevelse av socialt stöd på arbetsplatsen fann att sjukskrivning var associerad med 1,5 gånger högre odds att uppleva dåligt socialt stöd på arbetsplatsen och 2,1 gånger högre odds att uppleva dåligt stöd från arbetsledaren [41].
Den studie som undersökte användning av sjukvårdsresurser fann att sjukskrivning var associerad med högre risk för senare slutenvård och specialiserad öppenvård [42].
Efter bedömning av artiklarna enligt Robins-I bedömdes samtliga 36 artiklar ha kritisk snedvridningsrisk. Detta berodde i samtliga fall på otillräcklig justering för snedvridningsfaktorer. De flesta av studierna har gjort detta i viss mån, men ingen hade justerat för samtliga viktiga faktorer.
Diskussion
34 av 36 studier i denna översikt fann att sjukskrivning är associerad med negativt utfall för patienterna, medan bara 2 studier fann att sjukskrivning är associerad med positivt utfall. Sjukskrivning är associerad med sämre utfall än icke-sjukskrivning, längre sjukskrivning är associerad med sämre utfall än kortare sjukskrivning, och heltidssjukskrivning är associerad med sämre utfall än deltidssjukskrivning.
Det som dock är ett problem är att samtliga 36 studier är observationsstudier, och samtliga uppvisar otillräcklig justering för snedvridningsfaktorer. Därmed är det svårt att urskilja hur stor del av skillnaden i utfall som beror på sjukskrivningen i sig och hur stor del som beror på andra faktorer. Om det över huvud taget ska vara möjligt att dra slutsatser om konsekvenser av sjukskrivning från en observationsstudie så är det viktigt att göra en mycket gedigen justering för alla viktiga snedvridningsfaktorer. De flesta av studierna i denna översikt har gjort åtminstone vissa ansatser till detta, men ingen av dem har vid bedömning av snedvridningsrisk gjort tillräckliga justeringar för att det ska gå att dra några slutsatser om vad som är effekter av sjukskrivningen i sig och vad som är effekter av annat. Det gör att det blir omöjligt att dra några säkra slutsatser om sjukskrivningens positiva och negativa konsekvenser. Det enda som med säkerhet går att fastställa är att sjukskrivning är associerad med sämre utfall.
Kunskapsläget har förändrats ytterst lite sedan den systematiska översikt som gjordes av SBU 2003. Slutsatsen av denna översikt blir därmed, i likhet med den som gjordes för över 20 år sedan, att det saknas evidens om konsekvenser av sjukskrivning och att det är anmärkningsvärt att så lite kunskap finns om något som kostar så mycket för samhället och som läkare ägnar så mycket tid åt [1].
En styrka med denna översikt är att den har gett en samlad bild av den evidens som finns i nuläget kring konsekvenser av att vara sjukskriven. Den största svagheten är att den av tids- och resursskäl varit begränsad på flera sätt. För det första har sökning endast gjorts i Pubmed, och det är mycket möjligt att fler studier hade kunnat identifieras vid sökning i fler databaser. För det andra har denna översikt begränsats till sökning efter randomiserade studier och kohortstudier, vilket gör att andra studietyper, som fall–kontrollstudier och tvärsnittsstudier, inte har inkluderats. För det tredje gör begränsningen till nordiska länder att värdefulla studier utförda utanför Norden kan ha missats. För det fjärde har de specifika söktermer som valts ut sannolikt gjort att vissa relevanta studier har missats. Av resursskäl har dessutom arbetet med att välja ut artiklar för översikten och att bedöma snedvridningsrisk gjorts av en ensam författare, vilket ökar risken för felaktiga bedömningar. Det vore önskvärt med en framtida, mer komplett översikt, som har tillgång till mer resurser och därmed inte är begränsad på dessa sätt.
Det som dock går att konstatera från denna översikt är att utfallet för dem som sjukskrivs över lag är sämre än för dem som inte sjukskrivs. Även om det inte går att fastställa att detta beror på sjukskrivningen i sig så bör det leda till försiktighet när det gäller användandet av sjukskrivning som ett instrument, särskilt när det gäller de mest utsatta i samhället, såsom de med komplex psykiatrisk problematik och de med svag ställning på arbetsmarknaden, då dessa rimligen också löper högst risk att vid sjukskrivning fastna i ett permanent utanförskap.
Det är talande att en av de två studier i översikten som visat ett positivt samband med sjukskrivning var en som undersökte utmattade läkare. Läkare är en grupp med stark ställning på arbetsmarknaden och i samhället i övrigt, och därmed kanske också en av samhällsgrupperna med lägst risk att drabbas av negativa konsekvenser vid sjukskrivning.
Sammanfattningsvis saknas i dagsläget evidens kring sjukskrivningars positiva och negativa konsekvenser. Med tanke på hur mycket resurser det svenska samhället lägger på sjukskrivningar och hur stor del av Sveriges befolkning som är sjukskrivna är det anmärkningsvärt att det fortfarande finns så lite kunskap om vad sjukskrivningar gör med dem som sjukskrivs. En slutsats som dock kan dras av de studier som kommit med i denna översikt är att sjukskrivning över lag är associerad med negativa utfall för dem som blir sjukskrivna.
