Skadedokumentation

När polis och åklagare utreder ett misstänkt brott där fysiskt och/eller sexuellt våld har förekommit är det ofta betydelsefullt att såväl förekomst som avsaknad av skador på både målsäganden (dvs brottsoffret) och den misstänkte finns dokumenterade på ett rättssäkert sätt. Skadedokumentationen kan sedan ligga till grund för ett rättsintyg och därmed vara en del av en rättslig förundersökning. Eftersom skadedokumentation av rättsläkare förutsätter att händelsen är polisanmäld, blir det ofta en kliniskt verksam läkare som gör denna dokumentation i samband med en sjukvårdande insats.

Av 6 kap 9 § patientsäkerhetslagen [1] framgår att läkare som är verksam inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården är skyldig att utföra undersökningar (och att ge utlåtanden om dessa) på begäran av bl a Polismyndigheten. Alla läkare måste därför kunna dokumentera skador på ett adekvat sätt, även om de inte senare kommer att utfärda rättsintyg.

Denna ABC-artikel redovisar betydelsen av adekvat skadedokumentation och hur den kan göras effektivt och ändamålsenligt.

Rättsintyg

Ett rättsintyg är ett skriftligt medicinskt utlåtande som inhämtas av polis eller åklagare för att användas i brottsutredning och som bevis i domstol [2]. År 2017 utfärdades 4 647 rättsintyg av Rättsmedicinal­verket, men det är okänt hur många rättsintyg som utfärdas utanför myndigheten. Från och med januari 2017 kan polisen på vissa orter kontakta en s k forensisk dokumentationsläkare (»FD-läkare«), timanställd och utbildad för skadedokumentation. Rättsintyget utfärdas sedan av rättsläkare. 

Behovet av adekvat skadedokumentation är dock, och kommer alltid att vara, betydligt mer omfattande än vad som kan tillgodoses av läkare anställda av Rättsmedicinalverket.

Denna artikel belyser inte skador efter misstänkt sexuellt övergrepp, eftersom dessa bör handläggas av exempelvis specialist i gynekologi eller akutläkare tillsammans med specialist i rättsmedicin. Inte heller belyses hur ett rättsintyg lämpligen utformas, men vägledning finns i andra källor [3-4].

Förutsättningar för undersökning

En undersökning som utförs enbart i syfte att dokumentera skador för rättsintyg omfattas av andra regler än en klinisk undersökning inom hälso- och sjukvården. Undersökning av ett brottsoffer i skadedokumenterande syfte förutsätter alltid frivillighet och får inte göras mot vederbörandes vilja. Detta innebär bl a att en medvetslös målsägande inte får undersökas enbart med syfte att skriva ett rättsintyg. Enligt praxis utses en s k god man av tingsrätten, och denne kan medge undersökningen. 

Vad gäller en person som är misstänkt för ett brott som kan leda till fängelse kan förundersökningsledaren däremot besluta om en kroppsbesiktning, som även kan inkludera viss provtagning [5]. Kroppsbesiktning går till på samma sätt som undersökningen av ett brottsoffer, men får göras utan samtycke.

Generella råd

Grundregeln bör vara att en skada i patientjournalen ska vara så väl beskriven att den entydigt kan förstås och tolkas av en annan läkare. I fall av rättsligt intresse rör det sig ofta om ur vårdsynpunkt banala hudskador som inte kräver någon vårdåtgärd, och som därför ofta hanteras styvmoderligt – trots sin potentiellt stora rättsliga betydelse. I en situation med livshotande skador är det ibland inte möjligt att i akutskedet göra en utförlig skadedokumentation, men översiktsfotografier från akutrummet eller operationssalen kan visa sig ovärderliga när rättsintyget ska utfärdas. En mer systematisk kroppsundersökning med fokus på eventuella hudskador görs med fördel i ett något senare skede.

Undersökningen görs systematiskt »från topp till tå«, dvs från hjässan till fotsulorna, och fokuserar på hudskador. En bra princip är att gå uppifrån–nedåt och alltid undersöka och diktera höger sida före vänster, eftersom sidoförväxling är ett återkommande och betydande problem som lättare undviks och upptäcks om man följer denna princip. Diktering görs med fördel fortlöpande under undersökningen. 

Hela hudytan, inklusive hårbottnen, huden bakom öronen, ögonlocken och ögonens bindehinnor, slemhinnorna i munnen, händerna och naglarna, bör undersökas.

Det är viktigt att dokumentera om delar av kroppen inte undersökts, eftersom skillnaden mellan oskadade och icke undersökta delar av kroppen bör vara tydlig i patientjournalen. 

Beskrivningen av varje enskild skada innefattar dess ­exakta läge på kroppen (i höjdled och i sidled), dess relation till en eller två anatomiska fixpunkter (dvs inte i relation till en annan och förgänglig skada), samt skadans storlek, form, färg och andra egenskaper (t ex svullnad). Samma måttenhet (förslagsvis cm) används genomgående eftersom risken för fel ökar om olika enheter blandas, och anatomisk grundposition är utgångspunkten för angivande av riktning och storlek på skadan. 

Övriga skadekarakteristika som sårkanter (ojämna eller skarpa), eventuell förekomst av vävnadsbryggor i sårbottnen, blödning, sårskorpa, djup, form etc beskrivs. Besudling i eller omkring skadan (t ex grus, glas, trä) noteras. Läkningsgraden är viktig för ålders­bedömning av skadan, t ex om den är belagd med tjock sårskorpa eller inte, och därför dokumenteras även en hudmissfärgnings färgnyans. Äldre ärr kan i regel omnämnas översiktligt, såvida frågeställningen inte avser en gammal händelse. 

Vid misstanke om skarpt våld (såsom efter kniv­stick/knivskärning) dokumenteras hudskadans storlek och riktning samt sårkanalens riktning och djup, eventuell förekomst av anslutande sinsemellan parallella, regelbundna, ytliga skador samt eventuella ­skador på djupare liggande organ. 

Fynd vid eventuell röntgenundersökning anges, liksom uppgift om vitalparametrar, allmäntillstånd och vidtagna medicinska åtgärder.

Skadorna kan med fördel ritas in på en kroppsmall. Dessutom kan fotografier av god kvalitet utgöra ett utmärkt komplement till den skriftliga skadebeskrivningen. Såväl en översiktsbild som en närbild av varje skada tas i rät vinkel mot kroppsdelens hudyta, och en mätskala bör synas i bilden. Läkaren måste därför vara förtrogen med arbetsplatsens kamera, och bilderna bör märkas så att de är spårbara både avseende person och fotograferingstidpunkt [6]. Fotografering med privatägd mobiltelefon bör undvikas.

Spårsäkring av biologiska spår samt tillvaratagande av kläder kan bli aktuellt och bör övervägas inte enbart vid misstänkt sexualbrott. Utförlig manual och materiel för detta finns i »Spårsäkringssats efter sexuella övergrepp«, som bör finnas vid varje sjukvårdsinrättning. Spårsäkring bör göras tidigt i undersökningen för att minska kontaminationsrisken.

Specifika skadetyper

Trubbigt våld

Trubbigt våld är den vanligaste typen av våld [7], och innefattar bl a slag med öppen och knuten hand, slag med tillhygge, fall, drag och spark. Såväl yttre som inre skador kan uppkomma, men här fokuseras på de yttre skadorna.

Ett vanligt fynd är missfärgning av huden utan skada på överhudens yttersta lager. En sådan missfärgning kan ses vid rodnad, vid underhudsblödning och vid ytlig hudblödning.

Rodnad (rubor). Rodnad utgör i sig inte någon faktisk skada, men är likväl viktig att dokumentera på rätt sätt så att sammanblandning med t ex ytlig hudblödning eller underhudsblödning inte sker. Rodnad bekräftas genom att huden bleknar vid tryck, men är ett ospecifikt fynd som kan ha många orsaker.

Underhudsblödning och ytlig hudblödning. En underhudsblödning (»blåmärke«, hematom) orsakas av en blödning i underhudsfettet och är en mycket vanlig skada som oftast har ett ospecifikt utseende med rundad eller oval form. Eftersom det tar tid för underhudsblödningen att »vandra ut« till huden och bli synlig är det av vikt att tidpunkten (klockslaget) för undersökningen noteras, så att fynd respektive frånvaro av fynd kan tolkas korrekt. 

Dokumentationen bör göras så noggrant att det minsta möjliga antalet tillfällen av våldsinverkan som träffat huden kan uppskattas. Eventuell mönstring, såsom av en skosula, beskrivs och fotograferas med mätskala. Skador ska eftersökas även på vanligen skyddade lokalisationer, t ex bakom öronen, på insidan av överarmarna och under de kvinnliga brösten, eftersom lokalisationen kan bidra till bedömning av traumats natur.

Ett »blåmärke« motsvaras inte alltid av underhudsblödning, utan kan även utgöras av blödning i hudens yttre lager. Sådana ytliga hudblödningar kan vara punktformade, mönstrade eller konfluerande, men måste beskrivas så att man i ett senare skede inte riskerar att tolka dem som en underhudsblödning.

Hudavskrapning (exkoriation). Om huden påverkas av ett snett inverkande (tangentiellt) våld kan en hudavskrapning innefattande överhuden och delar av läderhuden uppstå. Ibland kan åsar av överhud inom skadans utbredning visa riktningen på våldet. Även skadans form, djup, utbredning och grad av läkning dokumenteras.

Krossår (laceration). Krossår uppkommer vid kraftigare trubbig våldsinverkan och/eller då våldet ­anbringas mot hud över skelettstruktur, t ex på hjässan eller ögonbrynsbågen, då hud och mjukdelar krossas mot underliggande skelettstruktur. Vid förs­ta ­anblicken kan skadan se skarpkantad ut, men ­krossåret har oregelbundna och ofta missfärgade sårkanter. I krossårets botten ses dessutom söndertrasad vävnad med förekomst av vävnadsbryggor (kärl, bindvävsstråk m m). En adekvat dokumentation av krossårets typiska karakteristika i akutskedet (innan såret sys) blir ofta avgörande för bedömning av uppkomstsättet.

Skarpt våld

Skarpt våld innebär inverkan av ett eggvasst föremål, som förutom kniv kan innefatta bl a krossat glas och rakblad. Skarpt våld ger upphov till skador med raka och jämna kanter med omkringliggande oskadad hud. Sårskadan är skarp hela vägen ned till sin botten, utan vävnadsbryggor i sårkanalen. Hudskadans ut­seende efter skarpt våld varierar utifrån dess förhållande till hudens Langerska linjer, vilket innebär att man utifrån hudskadans utbredning inte självklart kan dra säkra slutsatser om vilket tillhygge som åstadkommit skadan. Inte heller behöver en stick­kanals djup direkt korrespondera mot det aktuella tillhyggets längd.

Det är viktigt att korrekt dokumentera självförvållade skador så att polisinsatser inte förspills i jakten på en obefintlig förövare och så att individen vid behov kan få adekvat omhändertagande. Sådana skador är ofta orsakade av skarpt våld med flertaliga, ytliga, sinsemellan parallella »rispor« inom områden som är tillgängliga för främst den dominanta handen och som kan inspekteras av personen själv [8].

Kvävning och åtstramande våld kring halsen

Åtstramande våld kring halsen med kompression av halskärlen kan orsaka dels bristningar i små kärl, dels försämrad cirkulation i hjärnan. Våldet kan utövas med en snara, en underarm eller hand/händer, och kan resultera i hudskador som nästan alltid är medicinskt banala. Brustna venoler på grund av ökat tryck ger upphov till punktformade blödningar (petekier), vilka oftast ses i lucker vävnad i och runt ögonen, i övrig ansiktshud och i munslemhinnan. 

Vid uppgift om våld mot halsen eller där sådan vålds­inverkan kan befaras, såsom vid våld i nära relation, bör halsen och ansiktet därför alltid undersökas noggrant.

Andra typer av våld

Andra typer av våld, exempelvis skottskador, brännskador, frätskador och sexuellt våld, kräver ofta expertkunskap, inte bara för tolkningen utan även för dokumentationen. Beskrivningen av sådana ­skador avhandlas inte här, men grundprincipen är även här att dokumentation i ord, genom skiss och i bild är långt viktigare än försök till slutsatser!

Läs även författarintervjun med Anders Rietz