Socio­ekonomiska faktorers inverkan på kotfraktur­behandling

Läs artikel som pdf

Kotfrakturer är en relativt vanlig skada som kan leda till smärta, nedsatt funktionsförmåga, försämrad livskvalitet och ökad mortalitet [1, 2]. I Sverige har den ­årliga incidensen av  kotfrakturer  som kräver inneliggande vård uppskattats till ungefär 30 per 100 000 invånare [3]. Risken för kotfrakturer ökar med åldern, och risken för en person att drabbas någon gång under livet har uppskattas till 20–50 procent [4].

Äldre patienter drabbas oftare av kotfrakturer till följd av lågenergitrauma, då osteoporos i många fall är en bidragande orsak. Hos yngre patienter dominerar högenergitrauma, såsom trafik- och idrottsolyckor, som den vanligaste orsaken [1]. Vid högenergiskador är risken för neurologisk skada, deformitet och samtidiga skador i extremiteterna, buken och huvudet hög­re än vid lågenergiskador [5, 6]. En högre andel män drabbas av kotfrakturer i yngre åldrar, medan kvinnor oftare drabbas i högre åldrar [7]. 

De flesta kotfrakturer kan behandlas icke-kirurgiskt, men en del frakturtyper är så instabila att de kräver kirurgisk behandling. Val av behandling styrs av faktorer som frakturtyp, neurologiskt status och biomekanisk instabilitet som innebär risk att utveckla deformitet eller smärta under fysiologisk belastning [5, 8]. En del frakturer, såsom sprängfrakturer (burst-frakturer) och vissa typer av distraktions­skador, kan behandlas både kirurgiskt och icke-kirurg­iskt [9]. 

Socioekonomiska faktorers roll i val av behandling för kotfrakturer är ett område som fortfarande är relativt lite utforskat, och ingen sådan studie har genomförts i Sverige. Internationellt har flera studier visat att socioekonomiska och demografiska faktorer kan påverka valet av behandling vid olika ortopediska tillstånd, såsom karpaltunnelsyndrom, spinal stenos, proteskirurgi och vissa frakturtyper [10-14]. Det tros delvis bero på att patienter med svag socioekonomisk ställning har sämre tillgång till vård och mer sällan blir rekommenderade kirurgi [11, 12]. Syftet med denna studie är att undersöka om det finns en koppling mellan socioekonomiska och demografiska faktorer i val av behandling hos patienter med fraktur i bröst- och ländrygg i Sverige. 

Material och metoder

Studiedesign

Vi genomförde en retrospektiv kohortstudie där vi med hjälp av Svenska frakturregistret (SFR) identifierade patienter som ådragit sig en fraktur i bröst- eller ländrygg (T2 till L5) mellan 2015 och 2021. Frakturer i halsryggen exkluderades i denna studie (C0–T1). Det finns olika sätt att klassificera frakturer i bröst- och ländrygg. I SFR används en AO-klassifikation för torakolumbala frakturer, som delas in efter frakturut­seende i kotkompression, kniptångsfraktur (»pincer«), sprängfraktur, distraktionsfraktur och translationsfraktur [15].

Patienter i åldrarna 15 till 69 år inkluderades. Patienter äldre än 69 år exkluderades för att minimera andelen med kompressionsfrakturer orsakade av osteoporos och för att fokusera på patienter i arbetsför ålder. Flödesschemat kan ses i Figur 1. För patienter som har drabbats av kotfrakturer vid fler än ett tillfälle har endast det första tillfället inkluderats.

Populationen i SFR kopplades samman med data från Försäkringskassan, Socialstyrelsens patient­register och Statistiska centralbyrån (SCB). Försäkringskassans databas användes för att inhämta uppgifter om sjukskrivning. Socialstyrelsens patientregister användes för information om födelseland och SCB för socioekonomiska data, som bruttolöneinkomst året före skadan och utbildning. Inkluderade variabler var behandling, ålder, kön, skadeorsak, fraktur­typ, skadenivå, neurologi, födelseland, utbildning, brutto­löneinkomst året före skada och sjukskrivning året före ­skada.

Dataanalys

Dataanalys gjordes med logistisk regression, där ­be­­h­an­dling (kirurgi/icke-kirurgi) användes som beroende ­variabel. Socioekonomiska och demografiska variabler inkluderades som oberoende variabler, och frakturtyp och neurologisk status användes som kovariater.

I de fall där information saknades, vilket gällde födelseland, bruttolöneinkomst året före skada och utbildning, exkluderades patienterna i de logistiska regressionsanalyserna. För de övriga variablerna (ålder, kön, födelseland och sjukskrivning ett år före skada) saknades inte data.

Studien är godkänd av Etikprövningsmyndigheten (dnr 2021–00011).

Resultat

Samtliga variabler i jämförelse med behandlingsval

Tabell 1 visar antalet patienter som erhöll kirurgisk respektive icke-kirurgisk behandling i relation till övriga variabler. I tabellen framgår att fler män (59 procent) än kvinnor (41 procent) drabbades av fraktur i bröst- och ländrygg. De flesta frakturerna berodde på högenergitrauma. Den vanligaste frakturtypen var kompressionfraktur (48 procent), och de flesta var på torakolumbal nivå (T10–L2; 70 procent). Ingen ­patient i vårt material hade en isolerad fraktur i mellersta och nedre lumbala ­delen av ryggraden (L3–L5). Neurologisk funktion var intakt hos 94 procent av patienterna. Drygt hälften av patienterna var födda i Sverige ­(52 procent), men för ­­40 ­procent av patienterna saknades data om födelseland. Utbildningsdata saknades för 36 procent av ­patienterna. Ett år före skadan hade 23 procent av patienterna ingen bruttolöneinkomst från en arbetsgivare. Sjukskrivning året före skada före­kom hos 18 procent av patienterna (Tabell 1).

Logistisk regressionsanalys

Kön, födelseland, utbildning och sjukskrivning året före skada visade sig inte ha någon signifikant inverkan på behandlingsval. En trend mot minskad sannolikhet för kirurgi med stigande ålder kunde ses, vilket var signifikant för gruppen 50–69 år. För patienter med en bruttolöneinkomst på 400 000–499 999 kr året före skada sågs en signifikant minskad sannolikhet att behandlas kirurgiskt, men något samband mellan brutto­löneinkomst och sannolikhet för kirurgi kunde inte ses (Tabell 2).

Diskussion

Huvudfynd och resultat

Resultaten av vår studie visade ingen koppling mellan de flesta av de undersökta socioekonomiska och demo­grafiska faktorerna och behandlingsval vid fraktur i bröst- och ländrygg i Sverige. Detta resultat var något oväntat, eftersom låg socioekonomisk status sannolikt är associerad med faktorer som komorbiditet och rökning, som är relativa kontraindikationer för kirurgi [16, 17]. Resultatet kan därför ses som ett gott betyg till svensk sjukvård då faktorer som frakturtyp och neurologi har större betydelse för behandlings­valet än socioekonomiska faktorer.

Ålder var den enda demografiska variabeln där vi fann signifikanta skillnader. Minskad sannolikhet för kirurgi bland äldre kan ha flera förklaringar. Vi vet att högre ålder är associerad med osteoporos, vilket i sin tur ökar sannolikheten för lågenergitrauma som skademekanism. Risken att drabbas av instabil fraktur som kräver kirurgi är således lägre. Osteoporos är också associerad med ökad risk för mekaniska komplikationer [18], vilket kan göra att behandlande läkare oftare väljer konservativ handläggning i de fall både kir­urgi och icke-kirurgisk behandling är aktuell. ­Högre ålder är även förknippad med ökad komor­biditet, vilket kan öka operationsrelaterade risker och därmed gör att man oftare väljer att behandla icke-­kirurgiskt när det är möjligt.

Den enda socioekonomiska faktorn som visade signifikans var bruttolöneinkomst året före skadan inom spannet 400 000–499 999 kr. Vi kunde dock inte se någon generell trend mot ökad eller minskad sannolikhet för kirurgi i relation till högre års­inkomst. Vår tolkning är att detta rör sig om ett slumpfynd, vilket kan förklaras av risken för falskt positiva resultat när flera variabler undersöks. Vår slutsats är därför att socioekonomiska faktorer inte tycks påverka behandlande läkares val av behandling för kotfrakturer i bröst- och ländrygg.

I vår studie var hela 18 procent av patienterna sjukskrivna året innan de drabbades av en kotfraktur. Detta kan bero på att låg socioekonomisk status ökar ­risken för sjukskrivning och frakturer [19, 20].

I våra data fanns inga isolerade frakturer i mellersta och nedre ländryggen (L3–L5), då samtliga dessa även hade en samtidig fraktur på en högre nivå. Det är möjligt att vissa patienter i vårt material hade en primär fraktur i låg lumbal nivå, men att de också hade mindre relevanta frakturer på andra nivåer, såsom enkla kotkompressioner eller frakturer på transversalutskott. Detta utgör en begränsning i hur frakturer registreras i SFR, där samtliga skadade nivåer noteras, men endast den mest påverkade kotan klassificeras. Eftersom vi inte haft tillgång till radiologiska undersökningar kan vi inte avgöra om detta är fallet.

Jämförelse med andra studier

Resultaten i denna studie avviker från liknande studier där en koppling mellan socioekonomiska och demografiska faktorer och behandlingsval vid ortopediska tillstånd beskrivs [10-14]. 

I en amerikansk studie av Patel et al från 2022 [13] undersöktes socioekonomiska och demografiska skillnader i behandlingen av osteoporotiska kompressionsfrakturer med ­kirurgi i form av kyfoplastik eller vertebroplastik. Studien fann att män hade större sannolikhet att opereras än kvinnor. Mörkhyade, ­latinamerikaner, asiater och andra etniciteter hade lägre sannolikhet för kirurgisk behandling än vita. Studien visade även att patienterna med allra högst inkomst mer sällan genomgick kirurgisk behandling än de med lägre inkomst. Dessutom var kirurgisk behandling mer sannolik på privatägda sjukhus än på offentligt ägda sjukhus och på stadssjukhus än på sjukhus på landsbygden. Ålder hade dock ingen signifikant inverkan på behandlingsvalet. Studien visade även att vården kunde skilja sig beroende på region [13]. 

Att resultaten skiljer sig från vår studie kan förklaras av skillnader i de amerikanska och svenska sjukvårdssystemen. Till skillnad från Sverige har USA ingen allmän hälso- och sjukvård. En stor andel av den amerikanska befolkningen saknar försäkring, och även de som är försäkrade behöver ofta bekosta en stor del av sin vård själva [21]. I motsats till USA har Sverige ett hälso- och sjukvårdssystem på regional nivå som i stor utsträckning är oberoende av socialförsäkringen, där varje region ansvarar för att alla invånare ska få adekvat vård. Även om det finns privata aktörer utför dessa ingen kirurgisk behandling av kotfrakturer i Sverige.

I en prospektiv kohortstudie av Abedzadeh-Kalahroudi et al från 2018 [14] undersöktes utfallet efter trauma och koppling till socioekonomisk status i Iran. Totalt fullföljde 570 individer studien. Studien visade att socioekonomisk status hade inflytande på vården som patienterna fick. Patienter med låg socioekonomisk status vårdades oftare på en lägre vårdnivå, hade längre vårdtider och återgick i mindre utsträckning till arbete. 15 av 570 patienter förlorade sina jobb, varav 11 patienter tillhörde gruppen med lägst socioekonomisk status. Resultaten visade även att fler patienter med låg socioekonomisk status dog till följd av traumat. Skillnader i funktionsnedsättning mellan de två grupperna efter 3 månader var inte statistiskt signifikanta [14]. De flesta i Iran har sjukhusförsäkring; dock omfattas inte alla typer av vård, vilket kan innebära att patienter får betala för vården [22]. Vi har i vår studie inte undersökt om socioekonomiska faktorer har samma inverkan på utfall av kotfrakturer i Sverige, men det skulle kunna göras i framtida studier.

Studiens brister och styrkor

En styrka med vår studie är att den är genomförd på en stor population, vilket ger en hög tillförlitlighet. En av studiens begränsningar är att det finns risk för underrapportering i SFR. Jämförelser med SFR och antalet frakturer från Socialstyrelsens patientregister visar en täckningsgrad på 59,4 procent för samtliga frakturer 2022 [23]. Dock bör låg täckningsgrad inte påverka våra slutsatser, då det inte finns någon anledning att tro att täckningen skulle vara systematiskt snedvriden av de faktorer vi studerat.

Andra begränsningar är att information om födelse­land och utbildningsnivå saknades för delar av kohorten. Vi saknade också information om inkoms­ter från andra än arbetsgivare. Vi kan inte helt utesluta att detta påverkar våra resultat.

Slutsats 

Resultaten av vår studie visade att det inte finns någon tydlig koppling mellan socioekonomiska och demografiska faktorer och behandlingsval av kotfrakturer i bröst- och ländrygg i Sverige. Den enda demografiska faktorn som var associerad med minskad sannolikhet för kirurgi var ålder; gruppen 50–69 år hade en lägre sannolikhet för kirurgi. Detta har sannolikt multifaktoriella orsaker, såsom högre förekomst av osteoporos och lägre skadeenergi i denna ålders­grupp. Vår slutsats är att behandlingsvalet i hög­re grad styrs av medicinska faktorer, såsom frakturtyp och ­neurologiskt status, snarare än av patientens socio­ekonomiska eller demografiska bakgrund, vilket kan ses som en styrka hos svensk sjukvård.