Stärk uppföljningen av ojämlik och undvikbar dödlighet
Ett kvalitetsregister kan bidra till riktade insatser
Skillnaden i förväntad livslängd mellan rika och fattiga i Sverige har mer än fördubblats sedan 1960-talet, vilket redovisas i en nyligen publicerad forskningsrapport [1]. Forskarna bakom rapporten kunde koppla den större vins-ten i livslängd i högre inkomstgrupper till minskad dödlighet i sjukdomar som går att förebygga samt till förbättrad sjukdomsöverlevnad. Forskarna fann visst stöd för att sjukdomsförebyggande orsaker – framför allt livsstilsförändringar – har varit mest drivande för den mer gynnsamma utvecklingen i högre inkomstgrupper.
Överdödlighet har föreslagits som ett mått att jämföra dödlighet i befolkningen över tid och mellan länder, vilket aktualiserades under covid-19-pandemin. För sådana jämförelser beräknas skillnaden mellan observerad dödlighet under en given tidsperiod och förväntad dödlighet baserat på befolkningens dödsrisker under en tidigare period, med hänsyn till kön och åldersgrupp. För att beräkna överdödlighet i förhållande till sociodemografisk grupptillhörighet behöver man också gruppera befolkningen efter socioekonomisk status. En analys av överdödlighet i Sverige, England och Italien under covid-19-pandemins första år, mars 2020 till februari 2021, visade att befolkningen i Sverige hade lägst överdödlighet [2]. Samtidigt visade analysen att den socio-ekonomiska gradienten i överdödlighet inom Sverige, då socioekonomi graderades efter ekonomisk standard i olika bostadsområden, var mer markant än motsvarande gradienter inom England och Italien. Dessa resultat illustrerar att hälsorelaterade skillnader kan yttra sig på ett tydligt sätt – med dödlig utgång – vid jämförelser mellan lokalområden med olika ekonomisk standard inom Sverige.
Denna medicinska kommentar adresserar vikten av att beräkna överdödlighet i olika patientgrupper i Sverige med hänsyn till socioekonomisk status. Vid sådana jämförelser brukar man använda referensmortalitet för samma tidsperiod. Överdödligheten beräknas som skillnaden mellan observerad dödlighet i en patientgrupp och förväntad dödlighet i motsvarande befolkningsgrupp.
Hälso- och sjukvårdens kvalitetsregister innehåller data om patienter, men saknar information för att kunna beräkna och följa överdödlighet med hänsyn till socioekonomisk status. En forskningsdatabas som skapas genom att länka data från kvalitetsregister med data från SCB:s och Socialstyrelsens register möjliggör vetenskapligt grundade analyser av överdödlighet. Syftet med denna kommentar är emellertid att föreslå ett sätt för kvalitetsregister att följa överdödlighet. I dagsläget saknas regelbundna, öppna redovisningar av hur överdödligheten efter en sjukdomsdiagnos varierar mellan socioekonomiska grupper.
DESO-koppling
En generell brist i kvalitetsregister är avsaknaden av socioekonomiska data. Rekommendationer om att införa nyckelvariabler som fångar upp sådan information har först fram [3]. Med komplettering av nyckelvariabeln »demografiskt statistik-område« (DESO) skulle registerhållare på ett integritetssäkert sätt kunna klassificera patienter efter ekonomisk standard på lokalområdesnivå. Hälso- och sjukvårdens register har möjlighet att länka individer till deras folkbokföringsfas-tighet via periodiska samkörningar med Skatteverkets folkbokföringsdatabas. En möjlig it-lösning för kvalitetsregister är att vända sig till SCB för att koppla folkbokföringsfastigheter till DESO-kod. SCB har nämligen uppgifter om DESO-tillhörighet för alla existerande folkbokföringsfastigheter i Sverige. Därigenom kan man geo-koda nästan alla invånare (upp till 99,8 procent) till ett DESO; det lilla bortfallet består av personer med skyddad adress eller ospecifika folkbokföringsuppgifter.
SCB har nyligen lanserat en ny version av DESO-indelningen, där antalet DESO har utökats från 5 984 till 6 160 och en befolkning mellan 700 och 3 000 invånare har eftersträvats. Följande redovisning avser den ursprungliga DESO-indelningen från 2018.
Dödlighet på DESO-nivå
En lämplig socioekonomisk variabel baseras på andelen invånare per DESO som tillhör ett hushåll med låg inkomst, definierad som sammanlagd disponibel inkomst per konsumtionsenhet i den nedre kvartilen sett till samtliga hushåll i Sverige. Genom att kategorisera denna variabel i kvintilerna Q1 (lägst andel, det vill säga högst ekonomisk standard; 20 procent av alla 5 984 DESO i Sverige) till Q5 (högst andel, det vill säga lägst ekonomisk standard), fångar man upp ojämlikheter i dödlighet på ett tydligt sätt. Figur 1 visar slående gradienter, från Q1 till Q5, i ålderstandardiserad mortalitet i åldersspannet 50–74 år under perioden 2022–2024. Sett till hela Sverige, samt i var och en av de 21 regionerna, ligger detta dödlighetsmått på en omkring dubbelt så hög nivå för Q5-områden som i förhållande till Q1-områden. Det motsvarar cirka 500 fler avlidna 50–74-åringar per 100 000 i Sverige årligen i lokalområden med låg än med hög ekonomisk standard.
Ojämlikheter i undvikbar dödlighet
Undvikbar dödlighet beräknas upp till och med 74 års ålder, med hänsyn till dödsorsaker, och kvantifieras efter bedömningar av vilka sjukdomar som kan förebyggas (»preventable«) och/eller ha en bättre prognos med optimal diagnostik för tidig upptäckt samt behandling (»treat-able«) [4]. Ojämlikheter i undvikbar dödlighet kan accentueras bland personer som diagnostiseras med sjukdomar som går att förebygga, på grund av mindre optimal upptäckt och behandling i hälso- och sjukvården av patienter som tillhör socioekonomiskt svagare grupper.
EU:s statistik visar att Sverige har en relativt låg undvikbar dödlighet [4]. Å andra sidan, som data ovan visar, finns det i Sverige tydliga ojämlikheter i undvikbar dödlighet kopplade till ekonomisk standard på lokalområdesnivå.
Genom att följa överdödlighet hos patienter som diagnostiseras med vanliga sjukdomar med hänsyn till socioekonomisk status skulle kvalitetsregisterhållare bättre kunna värdera eventuella ojämlikheter i undvikbar dödlighet associerad till tidig upptäckt och behandling. Förslaget till nationella kvalitetsregister för stora sjukdomsgrupper är att klassificera patienterna efter ekonomisk standard i deras DESO (Q1–Q5), och införa regelbundna, öppna redovisningar av överdödlighet per kvintilgrupp. Överdödlighet ska beräknas för relevant sjukdomsperiod. För vanliga cancersjukdomar, exempelvis, beräknas överdödligheten som skillnaden mellan observerad och förväntad dödlighet under 5 år efter diagnos. Som en kvalitetsindikator kan man betrakta skillnaden i överdödlighet upp till och med 74 års ålder mellan patientgrupperna Q1 (bäst ekonomisk standard) och Q5 (sämst ekonomisk standard). Ett tydligt negativt värde, när man har tagit höjd för att den förväntade dödligheten är omkring dubbelt så hög i Q5, är en indikation om en ojämlikhet som bör föranleda ytterligare jämförelser av tillgängliga kvalitetsregister-data. Förhoppningen är att ett kvalitetsregister kan komma att bidra med underlag – som kan behöva kompletteras genom fokuserade vetenskapliga studier – för rationellt riktade insatser för att minska den ojämlika undvikbara dödligheten i Sverige.
Ett scenario
EU:s statistik beträffande undvikbar dödlighet redovisar att tjock- och ändtarmscancer ger upphov till näst flest dödsfall (efter ischemisk hjärtsjukdom) som kan undvikas med optimal diagnostik och behandling i hälso- och sjukvården [4]. En analys av överdödlighet hos 55–74-åriga patienter diagnostiserade med tjock- och ändtarmscancer under perioden 2008–2016 enligt länkade register-data från Svenska kolorektalcancerregistret och SCB visade en högre överdödlighet hos patienter med lägre utbildnings-nivå [5]. Den förväntade dödligheten beräknades genom tillgängliga mortalitetsdata för befolkningen i Sverige, uppdelade på motsvarande sätt efter utbildnings-nivå (»låg«, »intermediär« och »hög«, motsvarande förgymnasial, gymnasial och eftergymnasial). Analysen visade även varierande socioekonomiska gradienter i stadiespecifika incidenser. Den åldersjusterade incidensen för mer avancerade tumörstadier vid diagnos (stadium II–IV) var högre i befolkningsgrupper med lägre utbildningsnivå, till skillnad från incidensen av stadium I. Dessa resultat hänger ihop med en ogynnsammare stadiefördelning vid diagnos av tjock- och ändtarmscancer i befolkningsgrupper med lägre socioekonomisk status.
Med denna bakgrund skulle man kunna tänka sig följande scenario efter implementering av det framförda förslaget: Svenska kolorektalcancerregistret rapporterar ett tydligt negativt värde för kvalitetsindikatorn, det vill säga en tydlig skillnad i överdödlighet upp till och med 74 års ålder mellan Q1 och Q5. Ytterligare jämförelser av data i registret verifierar ojämlikheter i stadiefördelning vid dia-gnos mellan patientgrupper tillhörande Q1–Q5, men visar inte på några andra betydande skillnader i vård och behandling. Det stärker i sin tur incitament för riktade insatser med syfte att öka screeningdeltagandet i områden med lägst ekonomisk standard – och kanske en prövning av att erbjuda screening till personer yngre än 60 år i dessa områden.
