Tarmultraljud – ett validerat verktyg för diagnostik och monitorering

Läs artikeln som pdf

Crohns sjukdom, ulcerös kolit och oklassificerad kolit utgör tillsammans sjukdomsgruppen inflammatorisk tarmsjukdom, som på engelska benämns »inflammatory bowel disease« och därför förkortas IBD. I Norden är förekomsten av IBD hög. Den årliga incidensen av Crohns sjukdom i Sverige är 7–10 per 100 000 personer och av ulcerös kolit cirka 20 per 100 000 personer [1-3]. Sjukdomen är normalt livslång, och resultat från registerstudier anger att prevalensen i Sverige i dag är nästan 1 procent [1, 4, 5].

Sjukdomarna debuterar ofta under sena tonår eller tidig vuxenålder [1]. Orsaken till att de uppstår är inte helt klarlagd, men både genetiska faktorer och miljöfaktorer är involverade. Aktiv IBD kan medföra nedsatt arbetsförmåga och livskvalitet, återkommande sjukhusinläggningar, bestående tarmskador, tarmoperationer och nedsatt fertilitet och orsaka cancer. Denna lista av potentiella komplikationer understryker vikten av snabb diagnos, effektiv behandling och noggrann uppföljning för att bedöma sjukdomens aktivitet respektive svar på insatt behandling samt för att tidigt upptäcka uppseglande skov eller komplikationer [6-8]. För att uppnå detta är tillförlitliga och lättanvända diagnostiska verktyg avgörande.

Diagnosen IBD har traditionellt baserats på en sammantagen bild av symtom, laboratorieprov, endoskopi och histopatologi, samt vid Crohns sjukdom MR-enterografi. Symtomen är inte specifika, vilket betyder att andra sjukdomar kan ge liknande symtom som IBD. På liknande vis uppvisar IBD-relevanta laboratorieprov såsom CRP, albumin, hemoglobin och trombocyter begränsad sensitivitet och specificitet och ger inte heller någon information beträffande den eventuella inflammationens lokalisation eller utbredning. 

I europeiska länder med lång ultraljudstradition har tarmultraljud använts vid IBD sedan mer än 20 år [9, 10]. I Sverige och Norden har metoden däremot endast på senare år blivit etablerad vid enstaka centrum, men ökar nu snabbt i popularitet. Tarmultraljud är en säker och kostnadseffektiv undersökning som kan upprepas efter behov utan ökade risker för patienten. Den ger omedelbart information om förekomst, lokalisation, utsträckning och grad av inflammation i både tjock- och tunntarm. Undersökningen kan genomföras utan patientförberedelser och upplevs av patienterna som skonsam och besvärsfri [11-13]. Då den kan göras som en del av ett vanligt mottagningsbesök kan den både underlätta och påskynda det kliniska beslutsfattandet [14, 15] och är en rekommenderad metod i de europeiska handläggningsriktlinjerna för IBD [16, 17]. 

Tekniska förutsättningar och tillämpning av tarmultraljud

En ultraljudsapparat med en konvex givare och en linjär givare behövs [18]. Undersökningen är transabdominell och kan genomföras under ett vanligt mottagningsbesök utan fasta, och den saknar kontraindikationer [19].

Efter översiktlig undersökning med den konvexa givaren fortsätter man undersökningen med den linjära givaren för en mer detaljerad bild samt mätning av tarmväggtjockleken (eng: bowel wall thickness, BWT) (se Figur 1 för sonoanatomi och Figur 2 för normalfynd i terminala ileum). Andra parametrar som bedöms är tarmväggsvaskulariteten, huruvida tarmväggskiktningen är välavgränsad eller utsuddad som tecken på inflammation, om det föreligger inflammation i det omkringliggande mesenteriella fettet och om det finns förstorade lymfkörtlar (se Figur 3 för ökad tarmväggtjocklek, vaskularitet och inflammatoriskt fett). Tjocktarmssegmenten undersöks systematiskt, sedan terminala ileum och hela tunntarmspaketet [16, 18].

Undersökningen ger information om den inflammatoriska tarmsjukdomens karaktär, utbredning och aktivitetsgrad i realtid, vilket i sin tur är vägledande för det kliniska beslutsfattandet och valet av behandlingsstrategi. Samtidigt är undersökningen informativ för patienten, som får en ökad förståelse av sin sjukdom. En erfaren undersökare kan förhöra sig om anamnesen medan undersökningen pågår och anpassa denna efter symtom och frågeställning.

Parametrar som avspeglar aktivitetsgrad 

Det mått som med högst grad av känslighet och reproducerbarhet avspeglar aktiv inflammation är tarmväggens tjocklek. En väggtjocklek upp till 3 mm anses normal, medan >3 mm indikerar att tarmväggen är inflammerad.

Andra tecken på inflammation är hyperemi i tarmväggen, som kan visualiseras med färgdoppler, samt en svåravgränsbar eller utsuddad väggskiktning (eng: loss of stratification) (se Figur 4a för hyperemi och utsuddad väggskiktning och Figur 4b för endoskopisk bild av samma tarm). Framför allt vid Crohns sjukdom kan man även se en ökad mängd mesenteriskt fett som omsluter tarmen (ibland benämnt »krypande fett« eller inflammatoriskt fett) och lymfkörtelförstoring sekundär till inflammatorisk aktivitet [16]. Två väl validerade poängsystem för tarmultraljud som korrelerar med den endoskopiska sjukdomsaktiviteten är MUC (Milan ultrasound criteria) för ulcerös kolit och IBUS-SAS (International bowel ultrasound segmental activity score) för ulcerös kolit och Crohns sjukdom [20-23]. 

Upprepade studier har visat att tarmultraljud är jämförbart med DT- och MR-enterografi som komplementär metod för att diagnostisera IBD eller för att detektera aktiv sjukdom [17, 24]. I likhet med andra undersökningsmodaliteter är tarmultraljud undersökarberoende, men upprepade studier har visat en mycket god överensstämmelse för framför allt tarmväggtjocklek mellan olika undersökare både vid ulcerös kolit och Crohns sjukdom [24, 25]. Detta innebär att undersökningen med god tillförlitlighet kan utföras av olika undersökare över tid för att exempelvis utvärdera behandlingssvar [26, 27]. Komplikationer av IBD kan också detekteras med tarm­ultraljud, vilket dock kräver mera erfarenhet [16].

Kliniska användningsområden

De europeiska riktlinjerna för IBD-diagnostik rekommenderar att samtliga patienter med nydiagnostiserad Crohns sjukdom genomgår undersökning av tunntarmen med antingen tarmultraljud, kapselendoskopi eller MR-enterografi [17, 28].

Sjukdomsaktivitet och prediktion av behandlingssvar

Ett flertal studier har bekräftat att tarmultraljud med fördel kan användas för att monitorera både sjukdomsaktivitet och behandlingseffekt vid IBD [26, 29, 30]. Efter initiering av en ny behandling kan man utvärdera effekten genom att undersöka en eventuell minskning eller till och med normalisering av tarmväggtjockleken. Vid ulcerös kolit kan en sådan minskning observeras redan inom 1–2 veckor, medan det vid Crohns sjukdom kan ta månader [27, 31].

Ulcerös kolit har historiskt sett betraktats som en sjukdom som är begränsad till slemhinnan. Studier med tarmultraljud har dock visat att sjukdomen även engagerar djupare lager av tarmväggen [31, 32]. I en prospektiv tysk multicenterstudie kunde man redan 2 veckor efter påbörjad behandling av patienter med ulcerös kolit påvisa en signifikant regress av tarmväggtjockleken [31]. En annan prospektiv studie från Nederländerna kunde genom mätning av tarmväggtjocklek med tarmultraljud vid behandlingsstart och efter 8 veckor förutsäga det endoskopiska behandlingssvaret [33]. En  dansk studie indikerar att tarmultraljud visar tecken till terapirespons på intravenösa kortikosteroider redan efter 48 timmar hos patienter med svår ulcerös kolit och kan predicera behandlingssvar, och en ny studie från Norge bekräftar dessa resultat [34, 35]. Detta skulle innebära att man tidigt i förloppet kan identifiera steroidrefraktära patienter som behöver så kallad räddningsbehandling med målriktad terapi för att undvika kolektomi, men validerande studier behövs för klinisk implementering. Tidigt tarmultraljud vid svår ulcerös kolit kunde identifiera patienter med förhöjd risk för behandlingssvikt och kolektomi [36]. 

Att med tarmultraljud tidigt efter nyinsatt behandling kunna predicera det mer långsiktiga terapeutiska svaret även i den polikliniska elektiva situationen skulle i framtiden kunna bidra till behandlingsoptimering och precisionmedicinska principer vid handläggning av patienter med IBD. I en australisk studie av ulcerös kolit gav just en kombination av tarmultraljud och provtagning för fekalt kalprotektin bäst prediktiva värden avseende den histologiska bedömningen av sjukdomsaktivitet, som anses vara standardmetoden [37].

Patienter med Crohns sjukdom som uppnått transmural läkning har en bättre prognos än de med endast endoskopisk läkning [38, 39]. Eftersom transmural läkning kan bedömas med tarmultraljud är detta ett av de områden där man ser en stor potential för metoden. Andra studier har visat att man med tarmultraljud som utförs ungefär 3–4 månader efter behandlingsstart med TNF-hämmare med god tillförlitlighet kan predicera kliniskt utfall, transmural läkning och slemhinneläkning omkring 12 månader efter behandlingsstart [40, 41]. Ytterligare en studie på patienter med Crohns sjukdom kunde visa att transmural läkning 6 månader efter behandlingsstart var en oberoende prediktor för steroidfri klinisk remission efter 12 månader och en negativ prediktor för sjukhusinläggningar och läkemedelseskalation [39]. 

Tarmväggens tjocklek är den parameter som på grund av sin relativa enkelhet i kombination med god tillförlitlighet är det mest använda måttet för att utvärdera transmural läkning. Väggtjockleken uppvisar även god association med långtidsutfallet vid Crohns sjukdom och bör betraktas som ett nytt behandlingsmål [42-45]. I STRIDE-II-kriterierna (Selecting therapeutic targets in IBD) från 2021, som har utformats av expertgruppen International Organisation for the Study of IBD, beskrivs transmural läkning som önskvärd att eftersträva för att uppnå komplett och djup remission. Man valde dock att inte definiera måttet som ett formellt mål, i väntan på ytterligare studier som bekräftar långtidsnyttan för patienten av att detta mål uppnås [46]. 

Denna artikel fokuserar enbart på tarmultraljud vid IBD, men metoden fungerar precis som DT och MR utmärkt för att visualisera tarmväggförtjockning oberoende av etiologi, inklusive infektiös och ischemisk genes eller infiltrerande patologier [47]. 

Definitioner av behandlingssvar och sjukdomsremission

Det finns en stor variation mellan olika studier beträffande hur man definierar behandlingssvar och sjukdomsremission samt vid vilka tidpunkter efter behandlingsstart utvärderingen bör göras [48]. En expertgrupp utarbetade redan 2022 ett konsensusdokument där en rad olika tarmultraljudrelaterade parametrar har definierats [49].

Transmural sjukdomsremission definieras som tarmväggtjocklek ≤3 mm med normal färgdopplersignal, i både tunn- och tjocktarm, och rekommenderas att bedömas 26–52 veckor efter behandlingsstart vid Crohns sjukdom, oavsett vilken behandling man satt in, medan lämplig tidpunkt för utvärdering vid ulcerös kolit anses vara efter omkring 14 veckor [49].

Behandlingssvar utan krav på remission rekommenderas att utvärderas omkring 14 veckor efter behandlingsstart och definieras vid båda diagnoserna som antingen en minskning av tarmväggtjockleken med >25 procent eller >2,0 mm, alternativt en minskning med >1,0 mm i kombination med en minskning i färgdopplersignalen [49].

Postoperativ övervakning efter tarmresektion

Efter att en patient med Crohns sjukdom genomgått kirurgisk resektion av ett inflammerat tarmsegment finns det en viss risk att inflammationen återkommer, vilket oftast sker i eller i nära anslutning till anastomosen. Det är viktigt att så tidigt som möjligt upptäcka ett sådant eventuellt recidiv, vilket tarmultraljudmetoden lämpar sig väl för. Speciellt tarmväggtjockleken uppvisar god korrelation med den endoskopiska bilden och Rutgeerts-kriterierna, som är etablerad standard, och kan således med fördel användas för att monitorera eventuellt postoperativt återfall [22, 50, 51].

Monitorering av gravida med tarmultraljud

MR-enterografi utan gadolinium och tarmultraljud är två modaliteter som rekommenderas för monitorering av IBD hos gravida [52]. Tunntarmskapselendoskopi är däremot kontraindicerad [53]. Tarmultraljud är även i denna situation enkelt att genomföra, men visualiseringen av framför allt tunntarmen under senare delen av graviditeten blir svårare [54].

Tarmultraljud jämfört med andra modaliteter

MR-enterografi är en kostsam undersökning med begränsad tillgänglighet, vilket kan medföra långa väntetider. Undersökningen kräver patientförberedelser och tar längre tid att genomföra än DT-enterografi eller tarmultraljud, och klaustrofobi kan vara ett hinder. Upprepade undersökningar med DT är olämpliga på grund av den joniserande strålningen, framför allt hos yngre patienter (<45 år), och IBD debuterar ofta i unga år. Koloskopier med tillhörande tarmförberedelser är ofta förknippade med obehag för patienterna, som i jämförande studier föredrar tarmultraljud framför MR-enterografi och koloskopi [11]. Samtidigt som studie­resultat visat att undersökningar som är associerade med patientobehag påverkar följsamheten till att genomföra undersökningarna negativt [13], anger patienter att de prioriterar diagnostisk säkerhet framför att undvika obehag [13, 55]. Undersökningsmodaliteter som kan förena båda dessa kvaliteter är förstås önskvärda [13].

Tarmultraljudmetodens begränsningar

Transabdominellt tarmultraljud lämpar sig från ligamentum Treitz (duodenojejunala övergången) och ned till rektosigmoidala övergången. Rektum kan undersökas med transperinealt ultraljud [56, 57]. Det finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag för ultraljudsbedömning av ventrikeln och duodenum. För att ställa diagnosen IBD är tarmultraljud enbart komplementärt till endoskopi och histologi. Av förklarliga skäl är tarmultraljud inte en lämplig modalitet för dysplasiövervakning av kolon. Uttalad övervikt kan försvåra undersökningen, framför allt av strukturer djupt i lilla bäckenet, där en MR-undersökning kan vara att föredra. Ytliga förändringar i slemhinnan som enda fynd kan vara svåra att detektera med tarmultraljud eller andra tvärsnittsmodaliteter och syns ofta bara med videokapselenteroskopi eller endoskopi. 

Tarmultraljudmetodens fördelar

En stor fördel med en realtidsundersökning som ultraljud i motsats till DT- och MR-enterografi är att läkaren som genomför undersökningen kan göra detta under ett vanligt mottagningsbesök, ta upp anamnes, rikta undersökningen med ledning av symtomen och förklara fynden direkt med stöd av bilderna på skärmen. Oftast är undersökaren gastroenterolog och inte sällan patientens behandlande läkare, som således känner till patientens sjukdomshistoria och läkemedelsbehandling och kan modifiera denna direkt efter behov. Dessa faktorer leder till hög patientnöjdhet och patientdelaktighet. Med möjligheten till en tätare men samtidigt komplikationsfri och objektiv värdering av sjukdomsaktiviteten möjliggörs ett mer agilt kliniskt beslutsfattande med ökade chanser för minskad sjukdomsbörda [12, 14, 34]. Undersökningen kan även genomföras av ultraljudsintresserad radiolog eller specialutbildad sonograf; dock faller då en del av ovan nämnda fördelar bort [58]. Som tidigare nämnts lämpar sig metoden för att monitorera gravida, men även för barn och patienter som av psykiatriska eller kognitiva skäl har svårare att genomföra en endoskopi eller enterografiundersökning [59, 60]. Till sist kan även möjliga hälsoekonomiska fördelar nämnas: i jämförelse med andra bildgivande modaliteter som MR-enterografi verkar tarmultraljud vara kostnadseffektivt [61].

Utbildning i tarmultraljud

Trots att tarmultraljud är en validerad och beprövad modalitet för bilddiagnostik och uppföljning av IBD, finns det inte många IBD-centrum i Sverige som använder denna metod. I nuläget verkar tarmultraljud användas systematiskt endast i Malmö/Lund, Linköping och Stockholm.

Att mäta tarmväggtjockleken är förhållandevis lätt att lära sig; dock är förkunskap om ultraljud en fördel för att kunna bemästra de tekniska aspekterna [58]. Att upptäcka komplikationer vid Crohns sjukdom kräver betydligt mer erfarenhet och en fördjupande utbildning. Vi rekommenderar varmt kollegor som behandlar inflammatoriska tarmsjukdomar och vill dra nytta av fördelarna med denna modalitet att genomgå en strukturerad utbildning i tarmultraljud. Ett bra sätt att fördjupa sina kunskaper är att bli medlem i den internationella tarmultraljudsorganisationen  International Bowel Ultrasound Group (ibus-group.org) och delta i deras utbildning, som sker i tre steg (modul 1–3). Onlineutbildningar och webbinarier genomförs regelbundet, liksom avancerade kurser.

För att tillmötesgå det stora intresset för denna utbildning som vuxit fram i de nordiska länderna har tarmultraljudskunniga gastroenterologer och IBUS-medlemmar nyligen grundat IBUS Nordic och utformat ett gemensamt nordiskt utbildningskoncept. Den första nordiska introduktionskursen (modul 1) hölls i Bergen, Norge, i december 2023, med efter­följande praktisk träning under 4 veckor 2024 på de olika nordiska sjukhus som kan erbjuda tarmultraljudsutbildning (modul 2). Avslutningskurserna (modul 3) ges i samband med de stora internationella gastroenterologikongresserna ECCO och DDW. Den andra nordiska introduktionskursen anordnades vid Skånes universitetssjukhus Malmö tillsammans med IBUS Nordic i november 2024. 

För att effektivisera och samtidigt höja kvaliteten på IBD-vården är det viktigt att sprida denna undersökningsmodalitet i hela Sverige. Det är önskvärt att tarmultraljud blir en integrerad och naturlig del av IBD-vården framöver. Detta kan även förväntas facilitera gemensamma forskningsinitiativ, som med fördel kan bedrivas genom nationella och nordiska nätverksstrukturer.

Sammanfattning

Med alla ovan nämnda fördelar är tarmultraljud på goda grunder på väg att bli ett av de viktigaste kliniska verktygen vid diagnostik och uppföljning av patienter med IBD. Med ett starkt vetenskapligt evidensläge och goda kliniska erfarenheter har en ny era av IBD-monitorering inletts. Tarmultraljud kan avsevärt förkorta tiden det tar innan IBD-patienten blir adekvat omhändertagen och erhåller rätt medicinering eller optimerad läkemedelsdosering och kan även förväntas facilitera utvecklingen av individualiserad läke­medelsbehandling, vilket sammantaget skulle leda till friskare patienter och förbättrad sjukdomsprognos. Av dessa anledningar är det eftersträvansvärt att tarmultraljud successivt men skyndsamt blir en integ­rerad och rutinmässig del av den diagnostiska arsenalen som omgärdar IBD-patienterna i Sverige.