Ultraljuds­ledd radiofrekvens­ablation av benigna tyreoidea­noduli

Läs artikeln som PDF

Tyreoideanoduli förekommer hos 5–7 procent [1] av vuxna vid klinisk undersökning och hos 30–60 procent [2-4] med bilddiagnostik. Majoriteten av dessa noduli är benigna och asymtomatiska, men i vissa fall kan de orsaka lokala symtom som motiverar behandling.

I Sverige är kirurgi för närvarande standardbehandling vid symtomgivande benigna eller hyperfunktionella tyreoideanoduli. Kirurgi innebär dock sjukhusvistelse, generell anestesi samt en risk för post­operativa komplikationer. Med ökad medvetenhet om risk–nyttabalansen och patientens preferenser har behovet av alternativa, mindre invasiva behandlingsmetoder ökat.

Termiska och kemiska ablationsmetoder har utvecklats som minimalt invasiva alternativ där endast den patologiska nodulen destrueras, medan den omgivande normala vävnaden förblir intakt [5].

Följande termiska tekniker används internationellt för behandling av benigna tyreoideanoduli:

• Radiofrekvensablation (RFA) inducerar termisk skada på sköldkörtelnoduli genom tillförsel av elektro­magnetisk energi. En elektrod kopplad till en RF-generator skapar ett elektriskt fält som exciterar joner och genererar friktion, vilket leder till vävnadsnekros [5].
• Laserablation använder laserinducerad värme för att selektivt förstöra nodulär vävnad i tyreoidea.
• Mikrovågsablation skapar snabb och omfattande vävnadsdestruktion via mikrovågor med högre effekt än RFA och laserablation.
• Högintensivt fokuserat ultraljud, en icke-invasiv metod där fokuserade ultraljudsvågor inducerar koagulationsnekros utan att påverka omgivande vävnad.

RFA och laserablation är de mest etablerade metoderna för tyreoideanoduli, medan mikrovågsablation och högintensivt fokuserat ultraljud fortfarande utvärderas i kliniska studier. Valet av metod beror på nodulens egenskaper, patientens symtom och den behandlande enhetens erfarenhet.

RFA har använts kliniskt sedan tidigt 2000-tal för behandling av bland annat tumörer i lever, lungor, skelett och njurar samt vid hjärtarytmier [6]. Efter de första studierna på tyreoideanoduli [7, 8] har flera internationella sällskap publicerat evidensbaserade rekommendationer [9-13]. Tekniken har etablerats i flera länder, men i de nordiska länderna är användningen mer begränsad.

I denna artikel presenterar vi vår initiala erfarenhet av radiofrekvensablation för behandling av symtomgivande benigna tyreoideanoduli, baserat på de första 15 patienterna som behandlats vid vårt centrum. Enligt vår nuvarande kunskap är detta den första kliniska tillämpningen för tyreoideanoduli i Sverige. Syftet med denna kvalitetsuppföljningsstudie är att utvärdera den tekniska genomförbarheten, den kliniska effekten och säkerheten i en svensk kohort. 

Material och metod

Mellan mars 2024 och februari 2025 genomfördes totalt 15 RFA-behandlingar av benigna tyreoideanoduli vid ÖNH-kliniken i Västerås. Samtliga patienter var kvinnor i åldern 32–75 år som sökte vård på grund av kompressionssymtom. I ett fall konstaterades en auto­nomt fungerande tyreoideanodulus med skinti­grafi.

Samtliga patienter hade uppfyllt följande kriterier för behandling: ålder ≥18 år, solitär nodulus >2,0 cm, solid komponent >30 procent, EU-TIRADS-klassifikation (European thyroid imaging reporting and data system) [14] 3 eller 4 samt benign cytologi (Bethesda II) [15] vid två separata cytologiska undersökningar [16]. Preoperativ bedömning inkluderade även stämbandsundersökning och analys av TSH och fritt T4. Samtliga patienter erhöll både muntlig och skriftlig information om ingreppet och möjliga biverkningar.

Alla behandlingar utfördes av samma läkare, som är en erfaren tyreoideakirurg med omfattande erfarenhet av huvud–hals-ultraljud och ultraljudsledda interventioner och som hade genomgått både teoretisk och praktisk utbildning vid europeiska centrum inför behandlingsstart. De tre första ingreppen genomfördes i närvaro av en mentor med erfarenhet av fler än 1 000 RFA-behandlingar för praktisk handledning. 

Ablationen genomfördes i lokalbedövning. För att skydda närliggande strukturer, såsom arteria carotis och nervus vagus, injicerades 5 procent glukoslösning för hydrodissektion hos de flesta patienterna (n = 12)  (Figur 1A).

RFA utfördes utfördes med realtidsultraljud (Figur 2); elektroden fördes genom istmus och nodulen abladerades med »moving shot«-tekniken [10] (Figur 1B).

För ablation användes Starmed VIVA RF System i kombination med 18 gauge Viva-elektrod med monopolär aktiv spets.

Röstfunktion och smärtsensation övervakades kontinuerligt under proceduren för att minimera risken för termisk skada. Vid otillräcklig smärttolerans reducerades effekten eller avbröts temporärt i några se­kunder. Ablationen avslutades när hela nodulen uppvisade övergående hyperekoiska förändringar (Figur 1C och D.)

Peri- och postprocedurala komplikationer utvärderades genom kliniska tecken och symtom. För att minimera risken för nervskador säkerställdes att elektroden inte sträckte sig utanför tyreoideakapseln, särskilt posteriort och lateralt. Extra försiktighet vidtogs inom den så kallade  »danger triangle« [10], där nervus laryngeus recurrens löper i nära anslutning till tyreo­ideas posteromediala del.

Efter ingreppet applicerades en kylpackning på halsen. Patienterna erhöll detaljerad information om smärtlindring i hemmet samt instruktioner om när de bör kontakta sjukvården. 

Nodulvolym och symtom utvärderades med ultraljud före behandling (Figur 3A) samt vid uppföljning (Figur 3B) efter 3, 6 och 12 månader. Nodulvolym och -dimensioner fastställdes genom mätning av 3 orto­gonala diametrar (D1, D2 och D3), varpå volymen beräknades enligt formeln: V = (π × D1 × D2 × D3)/6. Volym­reduktionen beräknades enligt formeln: volym­reduktionsgrad (VRR) = [(initial volym – slutlig volym) × 100] / initial volym. Terapeutisk framgång definierades som en volymreduktion på >50 procent vid sista uppföljningen. 

Resultat

Den genomsnittliga behandlingstiden var 16 minuter (mellan 5 och 33), medan den totala tiden i undersökningsrummet uppgick till i genomsnitt 38 minuter (mellan 17 och 73). 

Efter behandlingen behövde de flesta patienter smärtlindring i form av NSAID i högst 3 dagar. Samt­liga 15 patienter återhämtade sig inom maximalt 4 dagar (genomsnitt 2 dagar). 

Volymreduktionsgraden var 40–71 procent (genomsnitt 63 procent) vid 3-månaderskontroll (n = 15), 54–85 procent (genomsnitt 71 procent) vid 6-månaderskont­roll (n = 10) och 57–95 procent (genomsnitt 77 procent) vid 12-månaderskontroll (n = 4) (Tabell 1). Ingen patient har fallit bort från uppföljningen, men artikeln skrevs innan samtliga patienter hade genomgått alla planerade kontroller.

Vid 3-månadersuppföljningen var majoriteten av patienterna symtomfria, medan övriga rapporterade en tydlig lindring av trycksymtom. Vid 6-månaders­kontrollen var samtliga patienter helt symtomfria. Inga allvarliga komplikationer rapporterades. Alla ansåg sig ha fått adekvat information inför ingreppet och uttryckte hög tillfredsställelse med behandlingen.

Diskussion

Flera studier har jämfört termisk ablation – inklusive RFA, laserablation, mikrovågsablation och högintensivt fokuserat ultraljud – med konventionell kir­urgi vid behandling av benigna tyreo­ideanoduli. En metaanalys visade att termisk ablation var associerad med lägre risk för postoperativa komplikationer, samtidigt som den resulterade i kortare sjukhusvistelse. Avseende sym­tomlindring sågs ingen signifikant skillnad mellan termisk ablation och kirurgi [17].

Vi valde att implementera RFA eftersom det är den mest etablerade och studerade termiska ablationsmetoden för benigna tyreoideanoduli, med omfattande evidens på både  kort och lång sikt. Studier har visat att RFA har en signifikant lägre komplikationsfre­kvens än kir­urgi. Exempelvis förekom rekurrenspares hos 3 procent efter kirurgi jämfört med 0,5 procent efter RFA [18].  

För en tillförlitlig bedömning av stämbandspares rekommenderar både American Academy of Oto­laryngology och American Thyroid Association post­operativ larynxundersökning, då kliniska symtom inte alltid korrelerar med förekomsten av nervskada [4, 9]. I denna studie var patienterna vakna och talbara under hela ingreppet utan röstförändringar, och därför behövdes ingen stämbandsundersökning. 

Flera faktorer påverkar volymreduktionsgraden efter RFA. Mindre noduli uppvisar generellt en högre volym­reduktion än större noduli. Enligt Deandrea et al [19] observerades den bästa responsen i noduli <10 ml, med en tidig volymreduktion på 82 procent. Noduli med en volym på 10–20 ml och >20 ml uppvisade en volym­reduktion på 75 procent respektive 65 procent. Flera studier har visat att större noduli ofta kräver upprepade behandlingar för att uppnå optimal effekt [20, 21]. Även nodulens komposition påverkar behandlingsresultatet. Vid en stor cystisk komponent kan aspiration före ablation minska ablationsvolym och procedurtid, medan spongiforma och blandade noduli svarar bättre på RFA än solida [22]. I vår uppföljning genomfördes ingen detaljerad analys av faktorer som kan påverka volymreduktionsgraden, på grund av det begränsade patientantalet, men detta är en aspekt vi planerar att utforska i framtida studier med ett större material. 

European Thyroid Association (ETA) publicerade 2020 riktlinjer för termisk ablation av benigna tyreoidea­noduli [10]. En bekräftad benign cytologisk dia­gnos är avgörande inför RFA för att minimera risken för oupptäckt malignitet. På grund av risken för falskt negativa fynd, särskilt vid follikulära tumörer och follikulära varianter av papillär tyreoideacancer, rekommenderas upprepad undersökning vid benign cytologi, förutom vid spongiforma eller rent cystiska noduli (EU-TIRADS klass 2). RFA bör undvikas vid noduli med högmaligna ultraljudsfynd (EU-TIRADS klass 5). 

Termisk ablation är inte ett alternativ till kirurgi vid kompressiv multinodulär struma, då metoden har begränsad effekt och ofta kräver upprepade behandlingar. Preoperativ bilddiagnostik med DT eller MR rekommenderas vid misstanke om intratorakal utbredning eller kompression av vitala strukturer [10]. 

Valet mellan exspektans, RFA och kirurgi bör baseras på kliniska och cytologiska faktorer samt ultra­ljudsfyndet. I solida, icke-hyperfunktionella noduli leder termisk ablation till volymminskning och symtomlindring, men recidiv kan förekomma, vilket kan kräva uppföljning, upprepad behandling eller kir­urgi,beroende på patientens behov. RFA tolereras väl men kräver specifik operatörsutbildning. Förutom noggrann patientselektion är det avgörande att operatören behärskar ultraljudsdiagnostik och ultraljuds­ledda interventioner. Proceduren underlättas avsevärt om operatören är ambidexter, vilket möjliggör ökad precision och flexibilitet vid RFA-behandlingen.

Flera studier har bekräftat att termisk ablation är en säker metod [3-8, 23], även om vissa komplikationer förekommer. En metaanalys av 12 studier med över 3 års uppföljning visade en total frekvens av komplikationer på 4,6 procent efter RFA av benigna noduli, var­av 1,3 procent var allvarliga. Allvarliga komplikationer inkluderade behov av sjukhusvård eller förlängd vårdtid. Röstförändringar som kvarstod över 1 månad klassificerades också som allvarliga, medan kortvariga förändringar ansågs lindriga [23, 24]. 

Volymreduktionsgraden efter RFA har visat god långtidsstabilitet, även om vissa fall kräver upprepad behandling [20, 21]. I en studie av Deandrea et al, där 215 patienter behandlades med en enda RFA-session, förblev volymreduktionsgraden stabil vid 5 års uppföljning, särskilt i mindre noduli. 

Konklusion

Denna artikel presenterar den första kliniska erfarenheten av RFA för benigna tyreoideanoduli i Sverige. Resultaten visar att RFA är en säker och effektiv metod med god symtomlindring och betydande volymreduktion även i tidigt skede. Komplikationsfrekvensen var låg och inga allvarliga biverkningar observerades. Vår erfarenhet överensstämmer med tidigare internationella studier, där RFA har visat sig vara ett minimal­invasivt alternativ till kirurgi med färre komplikationer och kortare återhämtningstid.

RFA har potential att bli ett förstahandsalternativ för behandling av benigna tyreoideanoduli i selek­terade patientgrupper. Dess roll i klinisk praxis bör fortsatt utvärderas i framtida studier, där ett större patient­underlag är nödvändigt för att optimera patient­selektion och behandlingsprotokoll samt bedöma behov av långsiktig uppföljning.