Uppföljning av patienter med metall–metallhöftproteser
Patienter med höftproteser där metallytor möter varandra, så kallad metall–metallartikulation, kan drabbas av komplikationer och förhöjda halter av metalljoner i blodet. Trots förhoppningar om förbättrad teknik under 2000-talet har problem med slitagepartiklar, förhöjda halter av metalljoner och lokal vävnadsdestruktion kvarstått. I Sverige har dessa proteser nästan helt slutat användas, men många patienter behöver fortfarande regelbunden uppföljning. Uppföljningen innefattar bland annat klinisk bedömning, röntgenundersökning och mätning av metalljoner i blodet för att tidigt upptäcka och åtgärda eventuella komplikationer.
Bakgrund
Patienter som opererats med höftledsprotes där två ytor av metall ledar mot varandra kan drabbas av specifika och oönskade reaktioner orsakade av slitageprodukter. Runt leden kan cystiska eller solida förändringar utvecklas, så kallade pseudotumörer, som kan expandera och påverka kringliggande vävnader. Dessa pseudotumörer beskrevs redan på 1970-talet och bidrog till att metall–metallproteser övergavs [1]. Under början av 2000-talet återkom metall-metallproteser, framför allt i form av ytersättningsproteser och i mindre utsträckning som konventionella proteser med stort ledhuvud. Man ansåg då att slitageproblemen som uppstått med äldre generationers metall–metallproteser skulle vara lösta tack vare förbättrad och mer precis passning mellan caput och ledskålens insida. Dessa förhoppningar infriades dock inte, och ett ansenligt antal patienter fick sådana proteser insatta i Sverige. Ett växande problem är dessutom uppföljningen av patienter som opererats utomlands – ofta med lockande marknadsföring om en »idrottshöft« för den aktiva livsstilen – och som senare vänder sig till svensk sjukvård med potentiella högriskimplantat. Denna grupp saknar dock registrering i Svenska ledprotesregistret och riskerar därmed att undgå strukturerad uppföljning.
Globalt har över en miljon höftproteser med metall–metallartikulation opererats in. För drygt 10 år sedan publicerades rapporter från nationella register om att dessa proteser oftare än väntat drabbades av tidig revision, bland annat på grund av osteolys, »femoral neck narrowing« (avsmalning av lårbenshalsen), avaskulär nekros och frakturer av lårbenshalsen [2, 3]. En vanlig orsak till revision var utveckling av pseudotumör, som förmodas uppstå på grund av slitagepartiklar från leden och/eller en överkänslighetsreaktion mot metall (Figur 1) [4]. De observerade vävnadsreaktionerna fick flera benämningar: ALVAL (aseptic lymphocytic vasculitis-associated lesions) beskriver den mikroskopiska bilden av överkänslighetsreaktionen, och ALTR (adverse local tissue reactions) och ARMD (adverse reactions to metal debris) är samlingsnamn för ALVAL, pseudotumör och vävnadens reaktion på metalljoner och -partiklar (»metallos«) [5, 6].
Riskfaktorer för utveckling av sådana förändringar är kvinnligt kön, annan diagnos än primär artros, hög inklinationsvinkel på ledskålen eller annan typ av suboptimal placering, ytersättningsprotes med caputkomponentstorlek <48 mm samt bilateral operation med metall–metallprotes. Patienter som fått konventionella proteser med stort metallhuvud (≥36 mm) som ledar mot en metallyta på ledskålens insida kan också drabbas, till och med i högre omfattning än de som fått ytersättningsprotes. Det största slitageproblemet i ytersättningsproteser är »edge loading«, en process där höftprotesens kula trycker mot kanten av ledskålen i stället för mitt i [7]. Slutligen kan även användandet av konventionella ledhuvuden av metall med en diameter på 28 mm som parats med en metallinsats i ledskålen leda till förhöjda koncentrationer av kobolt och krom [8].
»Konsjuka« – trunnionos
Trunnionos (eng. trunnion=kona), även känd som »konsjuka«, är en ovanlig (<0,5 procent) komplikation som kan uppstå efter total höftledsplastik, där det förekommer korrosion och slitage vid gränssnittet mellan protesens huvud och skaft, även vid icke metall–metallproteser. Denna korrosion leder till liknande processer, det vill säga frigörande av metalljoner och partiklar, vilket kan orsaka inflammation och bildande av pseudotumörer [9]. Således kan även standardproteser där det finns anledning att misstänka korrosionsproblematik behöva följas upp enligt samma principer.
I många länder, särskilt de nordiska, har den höga komplikationsrisken inneburit att man helt slutat använda höftproteser med metall–metallartikulation, och 2018 rekommenderade Svensk ortopedisk förening att ytersättningsproteser inte längre skulle användas. Redan 2015 registrerades mindre än 10 ytersättningsproteser per år i Sverige, och från och med år 2021 försvann de helt. Protestypen används dock fortfarande i vissa europeiska länder, inte minst inom den privata sektorn, dit alltså även patienter från Sverige söker sig, delvis på grund av aktiv marknadsföring genom utländska aktörer i Sverige.
Den ökade revisionsrisken efter insättning av olika typer av höftproteser med metall–metallartikulation har initierat en utveckling av olika strategier för hur dessa patienter bör följas. Riktlinjer för uppföljning har bland annat utgått från USA (Food and Drug Administration, FDA), Europa (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology, EFORT), Storbritannien (Medical and Healthcare Products Regulatory Agency), Australien (Therapeutic Goods Administration) och Kanada (Health Canada). Även i våra nordiska grannländer har man presenterat rekommendationer för uppföljningen av höftprotespatienter med metall–metallartikulationer [10]. I samtliga riktlinjer avser rekommendationerna de patienter som erhållit ytersättningsprotes eller konventionell protes med metall–metallartikulation och ledhuvuddiameter på minst 36 mm. Tidpunkt och intervaller för uppföljning skiljer sig dock mellan de olika direktiv och rekommendationer som refereras här.
Situationen i Sverige
Under perioden 1999–2023 har 3 633 höftprotesoperationer där man använt metall–metallartikulation rapporterats in till Svenska ledprotesregistret. 2 150 av dessa var ytersättningsproteser och de övriga 1 483 konventionella proteser. I 1 157 av de totalt 1 483 fallen med standardprotes satte man in ett ledhuvud med diameter på minst 36 mm. Vid avstämning den 31 december 2023 hade 1 989 levande patienter fortfarande totalt 2 760 höftproteser med metall–metallartikulation (1 320 patienter med 1 727 ytersättningsproteser) som opererats in på ett sjukhus i Sverige. Antalet höftprotespatienter med metall–metallartikulation efter revision är svårare att fastställa eftersom det ibland kan vara svårt att få fram exakta data om ledens utseende efter en eller flera partiella komponentutbyten. Uppskattningsvis torde det dock röra sig om cirka 200 patienter, vilket innebär att uppföljningsprogrammet för höftproteser med metall–metallartikulation vid årsskiftet 2023/2024 berörde strax över 2 000 patienter i Sverige, varav den stora majoriteten har en primärprotes. De patienter som opererats utomlands registreras inte i Svenska ledprotesregistret och ingår alltså inte, såvida de inte omopererats i Sverige och därefter har kvar en metall–metalled. Baserat på vår kliniska erfarenhet är det dock relativt vanligt att patienter som opererats i framför allt Belgien eller Tyskland kommer tillbaka till Sverige med denna typ av proteser och vill ha uppföljning.
Symtom och uppföljning
Symtom. De kliniska symtom som kan föreligga är ospecifika och omfattar rörelsesmärta, ibland lokal svullnad, samt värk. Nervpåverkan och instabilitetsbesvär kan också förekomma. Många patienter med pseudotumör är dock helt symtomfria.
Metalljoner. Bestämning av metalljoner ska göras av ett ackrediterat laboratorium, och helst bör man vid sekventiella mätningar på en och samma patient använda samma laboratorium. Serumvärdena för kobolt och krom anges vara 1,4 gånger högre än om man undersöker blod; analys av helblod är dock standard. Gränsvärden för att utföra en utvidgad utredning beträffande metall–metallartikulationer anges till mellan 2 och 7 µg/l (1 µg/l = 1 ppb) [11]. Om man utreder patienter med misstänkt korrosion av konan ska man sannolikt reagera vid något lägre värden (≥1,6 µg/l) [12]. Det finns inga säkra gränsvärden för upptäckt av höftproteskomplikationer som orsakas av en dysfunktionell metall–metallartikulation. I en matchad fall–kontrollstudie har man funnit en relativt god specificitet (89 procent) men sämre sensitivitet (52 procent) vid en gräns på 7 µg/l [13]. Optimal specificitet (86 procent) och sensitivitet (63 procent) uppnåddes för ett gränsvärde på cirka 5 µg/l. Liknande gränsvärden för kobolt (4 respektive 4,5 µg/l) har konfirmerats i ytterligare 2 studier [14, 15]. I en av dem utvärderades 453 patienter med unilateral och 139 med bilateral ytersättningsprotes som delades upp i två grupper, en med välfungerande och en med dåligt fungerande höftprotes enligt väl definierade kriterier [15]. Vid gränsvärden på 4,0 µg/l (5,0 µg/l vid bilaterala proteser) för kobolt och 4,6 µg/l (7,4 µg/l vid bilaterala proteser) för krom kunde grupperna särskiljas med 95 procents specificitet men med låg sensitivitet (25 procent). Dessa data talar möjligen för att man kan tolerera något högre värden vid bilateral protes, men skillnaden kan också vara slumpmässig. Värt att notera är att provtagning för metall behöver göras med särskild teknik och hantering, framför allt för att undvika kontamination. Proven kan också behövas skickas till specialiserat laboratorium (se Fakta 1). ALS Global är exempel på en aktör i Sverige som tillhandahåller analys av metalljoner i helblod [16].
Den låga sensitiviteten innebär bland annat att pseudotumörer kan förekomma även vid betydligt lägre koboltkoncentrationer, i synnerhet efter insättning av en särskild, återkallad typ av ytersättningsprotes (ASR Hip resurfacing) [17].
Radiologi. Rutinmässig uppföljning bör omfatta konventionell höftröntgen inklusive protesbäcken. MR med metallartefaktreduktion (MARS-MRI) utgör standardmetod för utvärdering av pseudotumör. Ultraljud anges som alternativ, men evidensen här förefaller mer osäker. I EFORT:s och FDA:s rekommendationer anges att DT kan användas som alternativ. DT ger en bra uppfattning om utbredning av eventuella osteolyser, men det förefaller mer oklart om denna undersökning har lika hög sensitivitet och specificitet för att upptäcka pseudotumörer.
Sammanfattningsvis behöver cirka 2 000 patienter i Sverige med kvarvarande metall–metallhöftprotes fortsatt klinisk uppföljning med fokus på tidig upptäckt av komplikationer såsom pseudotumörer och förhöjda metalljonhalter.
Vilka patienter ska följas upp?
Grupp 1. Alla patienter med konventionell höftprotes och metall–metallartikulation med stort ledhuvud (≥36 mm), patienter med ytersättningprotes som återkallats på grund av hög risk för komplikationer och patienter med ytersättningsprotes och specifika riskfaktorer enligt ovan.
Rutin. Första återbesöket vid 2 år med klinisk undersökning, bestämning av metalljoner, röntgen och MARS-MRI. Om man vid dessa uppföljningstillfällen noterat avsaknad av symtom, stabila metallvärden i helblod under 7 µg/l och avsaknad av pseudotumör bör man rimligen kunna utöka intervallen till 3 år.
Grupp 2. Patienter med symtom, oavsett typ av metall–metallartikulation. Här ingår också patienter med konsjuka/trunnionos med symtom.
Rutin. I de fall där man på basen av kliniska symtom och utförda undersökningar beslutat att avvakta med revision bör ny kontroll utföras inom cirka 12 månader med nya metallprov och ny MARS-MRI; därefter individuell bedömning beroende på klinisk bild.
Grupp 3. Symtomfria patienter med ytersättningsprotes.
Rutin. Denna grupp utgör majoriteten av patienterna. Första uppföljning utförs 2 år efter primäroperation, därefter kontroll efter 2, 5, 8 år och sedan vart femte år efter operation (se flödesschema i Figur 2), intervall som bör omprövas när kunskapsläget förbättrats.
