Uppmaning: Ställ rätt krav på kontinuerliga glukosmätare
Som det ser ut i dag är det säkerhetsfrågan som värderas, inte funktion eller kvalitet
Antalet personer som lever med typ 1- och typ 2-diabetes ökar [1]. I princip alla individer med typ 1-diabetes använder i dag en kontinuerlig glukosmätare (continuous glucose monitoring, CGM) som del av sin behandling [2], men även de med typ 2-diabetes kan få en bättre glukoskontroll med hjälp av CGM [3]. Studier påvisar avgörande positiva effekter vid typ 1-diabetes, och detsamma noteras nu också vid typ 2-diabetes, oberoende av vilken behandling personen har. I dagsläget har emellertid endast 15 procent av personer med typ 2-diabetes tillgång till CGM [2].
Med CGM mäts glukosnivåerna minst var femte minut, dygnet runt, via en sensor i underhuden [4]. CGM kan, och borde, användas i pedagogiskt syfte vid diabetesdebut (typ 2), intermittent vid fortskridande behandling (typ 2) eller kontinuerligt vid pågående insulinbehandling (typ 1 och typ 2). Sensorns värde kan också generera åtgärder som föreslås via en applikation i de fall då smarta insulinpennor används. CGM ingår också som en viktig komponent i ett AID-system (automated insulin delivery); där sensorns värde genererar en algoritmstyrd insulindos var 5–12:e minut. Mätnoggrannhet blir därmed viktigare då sensorvärdet direkt eller indirekt styr insulindoseringen [5].
Tandlös CE-märkning
Med tanke på hur CGM används dels för att initiera livsstilsförändringar och utvärdera behandlingseffekter, dels för att styra själva behandlingen, blir kvalitet och noggrannhet avgörande. CE-märkning (Conformité Européenne, dvs överensstämmelse med EU-krav) uppfattas av många som ett slags godkännande. Men en CE-märkning utan en ISO-standard (International Organization for Standardization) som samtidigt definierar kraven för CGM-system blir uddlös.
CE-märkningen är i dag endast en kontroll avseende generella, icke produktspecifika krav. Den visar enbart att en produkt uppfyller EU:s säkerhetskrav och utgör ett krav för att en produkt ska få säljas inom det europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). Det är alltså säkerhetsfrågan som värderas, inte funktion eller kvalitet.
I dag regleras medicintekniska produkter via en EU-förordning, Medical device regulation (MDR). MDR delar in medicintekniska produkter i olika riskklasser (från låg till hög) för att säkerställa att de uppfyller EU:s krav på säkerhet och prestanda. Tillverkarens ansvar att korrekt klassificera produkten är centralt, eftersom klassificering styr vilka regulatoriska krav som måste uppfyllas för att få sälja produkten inom EU. Tyvärr ställs dock inga krav på att produkten ska vara utvärderad inom den grupp den är avsedd att användas av (exempelvis individer med typ 1-diabetes), och krav finns inte heller på att utvärdering ska ha gjorts med avseende på ålder, könstillhörighet eller situation (exempelvis gravida med typ 1-diabetes).
I motsats till blodglukosmätare har CGM-system ingen internationell standard med specifika krav på mätnoggrannhet eller på hur studier av CGM-system ska genomföras.
Om den europeiska marknaden ställer otillräckliga krav på CGM-system finns risk att undermåliga system upphandlas, som till exempel i Storbritannien, där den allmänna sjukvården köpte in system som sedan inte kunde användas [6]. I Sverige köpte Region Skåne in ett CGM-system som man senare var tvungen att kassera på grund av bristande funktionalitet. Om ett EU-godkännande inte garanterar god kvalitet och funktion kan det i framtiden leda till fler misslyckade upphandlingar av diabeteshjälpmedel.
Kommande krav på CGM-system
För medicintekniska produkter saknas krav på att studiedokumentationen ska göras enkelt tillgänglig, något som är ett krav för läkemedel.
En arbetsgrupp inom International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) håller på att ta fram förslag till krav på hur studier om nya CGM-system ska utformas inför ett godkännande av produkterna. Underlag finns beskrivet på gruppens webbplats [7]. I väntan på att standarden ratificeras bör kliniker och upphandlare ändå ställa rätt krav. Där kan kraven från amerikanska Food and Drug Administration (FDA) fungera som en förebild [6, 8].
I väntan på dessa krav har en organisation för diabetessjuksköterskor i Storbritannien, DSN (Diabetes specialist nurse) Forum UK, börjat samla in studieinformation om de CGM-system som är godkända i Storbritannien, vilket i stort sett är samma system som finns godkända i EU [9]. En beskrivning av hur ett CGM-system kan värderas finns på webbplatsen »The glucose never lies« [10].
Andra länder arbetar mer strategiskt för att säkerställa att medicinteknik gör nytta och inte utgör en risk för den enskilda personen. I Australien och USA ställs mer omfattande krav inför ett godkännande av CGM-system än i EU [8]. Bland annat ska studier som utgör underlag för godkännande utföras i den population som systemet godkänns för.
I EU, liksom i Sverige, kvarstår dock problemen. CGM-system finns godkända för barn, trots att mätnoggrannheten endast utvärderats på vuxna eller på äldre barn [6]. I Sverige köpte flera regioner in CGM-mätare som i huvudsak var utvärderade bland personer med typ 2-diabetes och personer utan insulinbehandling, trots att man planerade att använda dem hos personer med typ 1-diabetes.
MARD – ett otillräckligt mått
Genomsnittlig absolut relativ skillnad (mean absolute relative difference, MARD) är ett mått på mätnoggrannhet och används ofta för CGM-system, också i nyligen genomförda upphandlingar i Sverige. Detta mått an-ger medelavvikelsen jämfört med ett referensvärde, men då inom hela glukosområdet. MARD säger alltså inget om CGM-sy-stemets avvikelse vid låga, normala eller höga glukosvärden, vilket skulle vara mer relevant. Ofta beskrivs också bara den medel-avvikelse som noterades den dag undersökningen genomfördes. Mer relevant vore avvikelser dag för dag under CGM-systemets användningsperiod (dag 1–7/10/14). Det vore också lämpligt med ett test för att utvärdera noggrannheten då glukosvärdet förändras snabbt. Det skulle ge en mer representativ bild av hur väl systemet fungerar i det dagliga livet för personen med diabetes.
Vi sammanfattar i Tabell 1 ett förslag till gränsvärden som bättre skulle fungera som kvalitetsmått, baserat på FDA:s krav [6].
Studier med kryphål
Till följd av avsaknaden av krav manipuleras designen av CGM-studier för att uppnå lägsta möjliga MARD, så kallad »MARD-dopning«. Det kan innebära att urvalet av sensorer optimeras till bara de som visats hålla hög kvalitet, eller att mätningar genomförs enbart under dagar då sensorerna fungerar optimalt. En sensor med 7/10/14 dagars livslängd är generellt mer osäker under det första dygnet, och visar också mer oprecisa värden mot slutet av sin användningstid. Det är också lättare att få ett bättre MARD-värde om utvärderingen görs på sjukhus med insulin-/glukosdropp eller på en person utan diabetes.
Vi sammanfattar önskvärda krav på studiedesign i Tabell 2. Dessutom bör »stress-test« läggas till för att utvärdera graden av följsamhet vid snabba höjningar och sänkningar av glukosvärdet.
CGM-system kostar i dag 12 000–40 000 kronor per år och patient [12]. Såväl godkännande- som reklamationsprocesser behöver förbättras. Vi hoppas att denna text kan bidra till en ökad förståelse hos både vårdpersonal och upphandlingsenheter kring vilka krav som i framtiden behöver ställas för att säkerställa en kostnadseffektiv och patientsäker användning av CGM-system i Sverige.
Konklusion
En CGM-specifik standard behövs för att säkerställa att endast system som är säkra och välfungerande godkänns. Fram till dess att en standard implementerats bör bara CGM-system som uppfyller FDA:s iCGM kriterier användas i Sverige.
