Våld i nära relationer: en utmaning för hälso- och sjukvården
Våld i nära relationer är ett globalt folkhälsoproblem och ett brott mot de mänskliga rättigheterna [1]. En ofta använd definition av våld har formulerats av den norska psykologen och psykoterapeuten Per Isdal: »Med våld menas varje handling riktad mot en annan person som genom att denna handling skadar, smärtar, skrämmer eller kränker får denna person att göra något mot sin vilja eller avstå från att göra något den vill« [2]. Våldet kan exempelvis vara fysiskt, psykiskt, sexuellt eller ekonomiskt. Upprepade studier visar starka samband mellan att ha varit utsatt för våld av en partner och olika typer av fysisk och psykisk ohälsa [3, 4].
Allra allvarligast är det dödliga våldet. Vartannat år publicerar Socialstyrelsen en rapport om sina utredningar gällande dödligt våld och försök till dödligt våld av en närstående. Syftet är att identifiera brister i hur samhället agerat och ge underlag för åtgärder som förebygger att fler utsätts. I den senaste rapporten [5] ingår 41 barn och 57 vuxna som utsatts för grovt eller dödligt våld. Majoriteten av både vuxna brottsoffer och gärningspersoner hade haft kontakt med hälso- och sjukvården under året före brottet, vanligast var kontakt inom primärvården. Liksom i tidigare rapporter påpekas brister gällande hälso- och sjukvårdens förmåga att upptäcka våld. Trots upprepade kontakter med tydliga indikationer om att våld kunde vara en underliggande orsak till vårdbesöket hade inga frågor om våld ställts. Dessutom ses påtagliga brister vad gäller samverkan med andra samhällsaktörer, exempelvis socialtjänsten. Siffrorna gällande det mest allvarliga våldet är bara toppen av ett isberg. Betydligt fler lever i en situation där de utsätts eller har varit utsatta för någon typ av våld av en närstående. En rapport från Brottsförebyggande rådet visar att omkring 35 procent av kvinnor och 21 procent av män i Sverige utsätts för våld i nära relationer någon gång i livet [6]. De negativa konsekvenserna för hälsan är väldokumenterade, och det är därför både rimligt och positivt att läkare känner stort ansvar för att identifiera och hantera denna problematik, så som beskrivs i artikeln av Thurezon och kollegor i detta nummer.
Till läkarens uppgifter hör att göra en samlad bedömning av vad som orsakar patientens symtom och tillstånd. Att ställa frågor om våld kan vara ett sätt att upptäcka dolda orsaker till ohälsa och därmed både öka möjligheten att patienten får tillgång till adekvata åtgärder och att onödiga utredningar och behandlingar avstås. Dessutom kan frågorna göra att en potentiellt farlig situation upptäcks och adekvata skyddsåtgärder kan sättas in i samråd med andra samhällsinstanser. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [7] ska frågor om våld ställas inom hälso- och sjukvården när det finns »symtom eller tecken« som tyder på utsatthet för våld i nära relationer. Under våren 2025 publicerade Socialstyrelsen ett nytt kunskapsstöd där det preciseras närmare vilka situationer som avses, och både det dokumentet och tidigare forskning visar att listan över symtom och tecken som tyder på våldsutsatthet är omfattande [8]. Med tanke på våldets omfattning, dess allvarliga konsekvenser och hur få fall som upptäcks bör vi nog fråga våra patienter om våld betydligt oftare än vi gör. Som hjälpmedel finns flera vetenskapligt utvärderade screeninginstrument på svenska. Ett exempel är »Frågor om våld« (FOV), som utvecklats av Västra Götalandsregionens kompetenscentrum för våld i nära relationer (VKV) och finns anpassat för flera olika målgrupper och på flera olika språk [9]. Specifikt riktat till äldre personer finns Reagera-formulären [10, 11]. Genom att öva utvecklar vi den trygghet som krävs för att våga ta upp dessa frågor och ta hand om svaren.
I studien av Thurezon och kollegor betonas vikten av att vara uppmärksam på egna fördomar om vem som kan vara utsatt för våld och att det exempelvis kan vara svårt att ställa frågor när det är en kollega som är patient. Studier om erfarenheter av våld hos vårdpersonal är relativt få, men visar att utsatthet för våld är minst lika vanligt förekommande hos vårdpersonal som hos den övriga befolkningen, möjligen ännu vanligare [12, 13]. Våldet kan påverka arbetet, dels i form av ökad risk för sjukfrånvaro [14] men också då utövaren kan störa på arbetsplatsen genom trakasserier och stalkning [15, 16]. Att möta patienter som varit utsatta för våld kan också utlösa negativa reaktioner och leda till retraumatisering hos vårdpersonal [15]. Sammantaget är det därför rimligt att våld också har börjat uppmärksammas som en fråga för arbetsgivare.
En särskild utmaning, där vi som vårdpersonal har stort ansvar, är när patienter blir utövare av våld till följd av personlighetsförändring orsakad av sjukdom, exempelvis vid hjärntumörer eller neurodegenerativ sjukdom. I sådana situationer är det sannolikt inte juridiska åtgärder som behövs, utan vårdinsatser. Samtidigt måste vi prata om det som händer som våld för att problemet ska uppmärksammas och för att de som utsätts ska få adekvat hjälp. Vår egen forskning visar att närstående till personer med hjärntumör som utövar våld upplever ett mycket stort lidande och ensamhet. Våldet normaliseras gradvis, och skuld och skam är vanlig – ofta kopplad till vetskapen att allvarlig sjukdom ligger bakom våldet [17].
En vanlig orsak till att vårdpersonal tvekar att fråga om våld är osäkerhet kring hur svaret ska hanteras [18]. Många känner ett stort personligt ansvar att hitta en lösning på situationen när man identifierat problemet och blir frustrerade när patienten väljer att agera på ett annat sätt än det man föreslår [19]. I en metasyntes inkluderande 30 kvalitativa studier med kvinnor som varit utsatta för våld i nära relationer understryks dock vikten av att vårdpersonal visar förståelse för att situationen är komplex samt respekterar patientens självbestämmande och fokuserar på vägledning och stöd snarare än att ta över ansvaret och känna sig nödgad att lösa alla problem [20]. Vikten av egenmakt och självbestämmande betonas också inom förhållningssättet »traumamedveten vård och omsorg« (trauma informed care), som rekommenderas i mötet med våldsutsatta personer i många delar av världen [21]. Förhållningssättet introduceras nu också i Sverige och kan utgöra ett värdefullt stöd i arbetet. Studier avseende våldsutsatta personers förväntan på hälso- och sjukvården betonar vidare vikten av ett respektfullt, empatiskt bemötande och att man tror på vad patienten berättar. Dessutom önskas kontinuitet, behandling för samtidig ohälsa, korrekt dokumentation och hänvisning till andra relevanta samhällsinstanser [20]. Inget av detta ter sig som orimlig förväntan eller omöjligt att genomföra.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd gällande våld i nära relationer [7] ingår det i vårdgivarens uppdrag att informera om möjligheter till hjälp och stöd från hälso- och sjukvården, socialtjänsten och frivilligorganisationer samt, förutsatt att samtycke finns, hjälpa personen att komma i kontakt med socialtjänsten. För att kunna göra relevanta hänvisningar krävs dock kunskap om vilka aktörer som finns och vilken hjälp de kan ge, vilket många vårdgivare uppger att de saknar [18]. Relevanta hänvisningar kan till exempel inkludera psykiatriska och psykologiska instanser, såsom traumavård eller psykosociala enheter inom hälso- och sjukvården, men ofta är det socialtjänsten och frivilligorganisationer som erbjuder den långsiktiga hjälpen. Enligt socialtjänstlagen (2025:400) har alla kommuner ett lagstadgat ansvar för både våldsutsatta och våldsutövare i nära relationer. Vid behov bör samarbete också ske med polis och andra rättsvårdande instanser. I händelse av allvarligt våld kan det bli aktuellt för vårdpersonal att bryta sekretess och kontakta polis även mot patientens vilja. Västra Götalandsregionen har arbetat föredömligt med att ta fram tydliga kliniska riktlinjer för när och hur sekretess får, och bör, brytas [22] baserat på de juridiska förutsättningarna och forskning om dödligt våld [23, 24].
Osäkerheten kring hur frågan om våld ska hanteras beror sannolikt på att problemet saknar en enkel, tydlig, standardiserad lösning. Men även om läkarens agerande vid våld i nära relationer alltid måste anpassas efter den enskilda situationen finns numera ett relativt omfattande organisatoriskt stöd, till exempel en nationell handbok [25] och ett nationellt kunskapsstöd [8] från Socialstyrelsen samt regionala och lokala riktlinjer i de flesta delar av landet. Både Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) och Socialstyrelsen har dessutom omfattande webbstöd om våld i nära relationer, inkluderande utbildningsmaterial och nationella riktlinjer [26, 27]. Frågan är dock om befintliga riktlinjer är kända i verksamheten och om vi som läkare tar ansvar för att känna till dem.
Slutligen är det viktigt att betona att vårt ansvar som läkare är stort, men vi står inte ensamma. Kompetens kring våld i nära relationer finns ofta inom den egna arbetsplatsen, på andra kliniker, hos socialtjänsten och polisen samt hos frivilligorganisationer.
