Varför minskar inte blåscancer på samma sätt som lungcancer?

Läs artikeln som pdf

Tobaksrökning är den viktigaste orsaken till blåscancer i västvärlden [1]. Förutom rökning finns ett flertal kemikalier som kan påverka risken för blåscancer, till exempel olika aromatiska aminer, som förekommer i arbete med färgning och tillverkning av gummi. Tillverkning av aluminium och exponering för sot är också förknippad med en ökad risk, och där är det framför allt polyaromatiska kolväten som anses ha betydelse. Även om mycket höga risker har förknippats med exponering i vissa arbetsmiljöer har yrkesexponering uppskattats totalt ha betydelse för cirka 5 procent av alla fall av blåscancer i dag, högre bland män och lägre bland kvinnor [1-3]. Vidare har också genetiska faktorer som bland annat påverkar metabolismen av aryl­aminer och polyaromatiska kolväten betydelse. Även vissa läkemedel, radioaktiv strålning, omgivningsfaktorer som dieselavgaser och arsenik samt vissa kostfaktorer har kopplats till en ökad risk för blåscancer [1]. Tobaksrökning anses dock fortfarande ligga bakom ungefär hälften av alla fall [1].

I Sverige har andelen rökare sjunkit kraftigt under senare decennier, och enkätbaserad statistik uppskattar att drygt 5 procent av befolkningen ≥16 år röker i dag [4]. När andelen rökare minskar bör man förvänta sig en betydande minskning av antalet fall av cancer i urinblåsan.

Under 2023 registrerades totalt 2 482 fall av blåscancer bland män och 817 bland kvinnor i det svenska Cancerregistret. Antalet personer som avled på grund av cancer i urinblåsan 2023 var betydligt lägre, totalt 431 män och 205 kvinnor. Syftet med vår studie var att undersöka hur incidens och dödlighet för blåscancer i Sverige har förändrats sedan 1970-talet och om tids­trenderna kan förklaras med förändrade rökvanor.

Metod

Uppgifter om incidensen av blåscancer mellan 1970 och 2023 har hämtats från Cancerregistret och om mortaliteten från Dödsorsaksregistret. I Cancerregistret finns också uppgifter om typ av blåscancer. Vår analys omfattar fall som klassificerats som »övergångsepitelcancer alternativt papillär cancer« (kod 116), vilka utgör 89 respektive 91 procent av alla fall bland kvinnor och män. Rökvanor har uppskattats genom publicerade data från enkäter och försäljning av cigaretter [5]. Incidensen av blåscancer undersöktes för åldersklasser av män och kvinnor, med antagandet av en linjär trend på en logaritmisk skala med Poissonregression.

Resultat

Rökning

År 1963 genomförde Statistiska centralbyrån (SCB) en nationell enkät om rökvanorna baserad på ett slumpmässigt urval av befolkningen i åldrarna 18–69 år. Deltagandet var högt (93 procent), och totalt deltog 55 000 personer [6]. Cirka hälften av männen i alla åldersgrupper var dagligrökare (Tabell 1). Bland kvinnor var andelen betydligt lägre, och i den äldsta gruppen (50–69 år) rökte endast 11 procent. Det har genomförts många studier av rökvanor via enkäter eller intervjuer sedan dess, men ingen med så hög deltagarfrekvens. I dag undersöks rökvanor bland annat av Folkhälsomyndigheten (Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor), där data dock är svåra att jämföra med SCB:s enkät från 1963 med hänsyn till den höga täckningsgraden i denna. I Folkhälsomyndighetens undersökning kan man se en markant minskning av daglig rökning hos individer 16 år och äldre, från 16,5 procent 2004 till 5,4 procent 2024. Den minskande trenden gäller både kvinnor och män, och skillnaden mellan könen som var påtaglig 2004 (18,6 procent av kvinnor och 14,3 procent av män rökte) verkar också minska, så att andelen rökare på senare år är mycket lika mellan könen [4]. År 2004 angav 33 procent av kvinnorna i åldern 65–84 år att de någon gång varit rökare, medan motsvarande andel män var 51 procent. År 2021 var motsvarande andelar 40 procent för kvinnor och 44 procent för män [4]. Data från 1980 tyder på att ungefär lika många män som kvinnor var dagligrökare i åldern 25–44 år (40 repektive 43 procent) [7].

Försäljningsstatistiken för cigaretter baseras på data från Skatteverket. Det finns regelbunden sådan statistik sedan 1918. År 1960 såldes cirka 1 000 cigaretter per person över 15 år i Sverige. Den högsta försäljningen per person förekom omkring 1980 och var då cirka 1 800 cigaretter per person, medan försäljningen 2021 hade sjunkit till cirka 600 cigaretter [5].

Blåscancer

Tvärtemot vad man kunde vänta sig baserat på minskande andel dagligrökare och cigarettförsäljning per person så ökade incidensen av blåscancer bland äldre män (Figur 1). I åldersgruppen 80–84 år ökade incidensen med cirka 3 gånger mellan 1970 och 2023 (P < 0,001), medan incidensen bland män i åldern 50–54 år har minskat under senare år (P < 0,001). Bland män 60–64 år sågs en ökning fram till mitten av 1980-talet, varefter incidensen är tämligen konstant. Bland äldre kvinnor sågs också en kontinuerlig incidensökning över tid, särskilt i gruppen 80–84 år (P < 0,001), men inte en så uttalad ökning som bland män i samma åldersgrupp. Bland yngre kvinnor är incidensen så låg att det är svårt att avgöra om det skett någon förändring över tid.

Blåscancermortaliteten bland äldre män i åldersgruppen 80–84 år var väsentligen oförändrad från början av 1980-talet till efter 2010, då mortaliteten ser ut att minska något (Figur 2). Bland kvinnor i åldern 70–84 år har mortaliteten varit oförändrad, medan mortaliteten bland män i denna åldersgrupp minskat sedan millennieskiftet.

Diskussion

Förändringarna av incidens och mortalitet låter sig inte enkelt förklaras av förändrade rökvanor i alla åldersgrupper. En orsak till detta kan vara felkällor i mätning av rökvanor. Enkät- och intervjustudier av rökvanor i befolkningen kan påverkas av bortfall. Om man jämför data från enkäter och intervjuer med försäljningen av cigaretter så skulle antalet rökta cigaretter per rökare ha fördubblats de senaste 40 åren i Sverige [5], vilket verkar osannolikt. En annan och mer trolig förklaring är att de som inte svarar på enkäter oftare är rökare. Mot bakgrund av markant minskande incidens av lungcancer, förutom lungadenokarcinom [5], är det dock osannolikt att enbart sådana felkällor skulle kunna förklara alla förändringar över tid och skillnader mellan incidens och mortalitet eller skillnaderna mellan kvinnor och män.

Incidens

Det föreligger en kraftigt ökad incidens av blåscancer bland äldre män, trots att andelen män som är dagligrökare har minskat kraftigt (Figur 1). Incidensen hos kvinnor i åldern 60–84 år har ökat mellan 1970 och 2023, vilket är förenligt med ökad rökning. Mortaliteten i rökningsassocierad hjärt–kärlsjukdom har minskat över tid bland både kvinnor och män på grund av förbättrad sekundärprevention, vilket över tid kan bidra till en ökad åldersstandardiserad incidens av blåscancer. Till en incidensökning skulle också en ökad dia­gnostisk aktivitet kunna bidra, det vill säga att man i dag upptäcker fler »lindriga« fall som tidigare aldrig upptäcktes. Mot detta talar dock att incidentell blåscancer är mycket ovanlig i obduktionsserier [8]. Å andra sidan är blåscancerdia­gnostik mindre invasiv än cytologisk provtagning vid exempelvis lungcancer. Detta har föreslagits kunna driva cancerdia­gnostik även hos patienter med mycket hög ålder för de cancerformer som är mindre komplexa att dia­gnostisera [9]. Förfinade diagnostiska tekniker över tid i form av både förbättrad teknik för DT-urografi och förbättrad urincytologi med införande av Paris-­systemet för detektion av höggradig cancer höjer sannolikt blåscancerdia­gnostikens sensitivitet, vilket potentiellt kan bidra till att öka incidensen.

Mortalitet

Mortaliteten i blåscancer minskar bland män under 80 år, vilket skulle kunna förklaras med att andelen rökare kraftigt minskat. Å andra sidan ses ingen tydlig motsvarande ökning av mortaliteten bland kvinnor i dessa åldersgrupper trots kraftigt ökande rökning, särskilt i högre åldersgrupper där daglig rökning var ganska ovanlig på 1950–60-talen. Det är dock möjligt att en ökad diagnostisk aktivitet bland kvinnor som gör att fler fall upptäcks tidigare motverkar en mortalitetsökning hos kvinnor. Att en större andel äldre och individer med samsjuklighet behandlas med radikal cystektomi för avancerad sjukdom under senare år kan sannolikt också bidra till minskad mortalitet över tid för bägge könen [10]. Den tydliga minskningen i mortalitet bland män i åldern 60–74 år skulle också kunna förklaras av minskande rökning.

Rökning

Tobaksrökning är en komplex exponering. Den kemiska sammansättningen av tobaksröken varierar och beror bland annat på hur rökningen sker, till exempel med cigaretter med eller utan filter eller med pipa. Vilka ämnen som förekommer och deras halter påverkas av tillverkningen av tobaksprodukterna men också av varifrån tobaken kommer. Tobaksröken består dels av gasformiga ämnen, dels av partiklar. Exponeringen för dessa påverkas också av hur man röker, det vill säga rökning via pipa, cigaretter eller cigarr, vilket verkar ha betydelse för risken för blåscancer [11]. De mycket sparsamma data som finns talar emot att filter på cigaretten minskar riskökningen för blåscancer [12]. Bruket av filtercigaretter är dock en faktor som skilt sig åt mellan kvinnor och män och som därmed skulle kunna påverka både blåscancerrisk och mortalitet. Skillnaden gäller särskilt dem som började röka före mitten av 1970-talet, då de första filtercigaretterna kom i mitten av 1950-talet [5]. Rökbeteendet kan också ändras över tid hos en och samma individ, till exempel från att röka pipa ofta till att röka mer cigaretter. Dessutom kan mängden tobak man röker förändras över livet, kanske också inkluderande perioder då personen inte röker. Tidigare studier som undersökt risken för blåscancer hos ex-rökare tyder på att risken långsamt minskar efter de slutat att röka [13, 14].

Den här typen av populationsbaserad studie visar hur folkhälsan påverkats av förändringar i levnadsvanor och exponeringar i arbets- och omgivningsmiljöer. Resultatet påverkas också av att antalet exponerade varierar, liksom egenskaperna hos dem som exponeras. En nationell population är också dynamisk genom att människor in- och utvandrar. Andelen personer i den svenska populationen som inte är födda i Sverige har ökat och är i dag runt 20 procent bland både män och kvinnor. Den är dock lägre i hög­re åldrar. Bland personer 80–84 år var den 11 procent år 2021, medan den var 5 procent i samma åldersgrupp år 2000. Det är dock osannolikt att in- eller utvandring till någon större del kan förklara de skillnader som finns mellan män och kvinnor eller skillnader i tidstrenderna mellan incidens och mortalitet i blåscancer. En annan begränsning med den använda studiedesignen är att individer med mycket sena tumöråterfall kan registreras som nya fall i Cancerregistret och påverka incidensrapporteringen.

Ekologiska studier som denna har svagheter, men också styrkor. Studien omfattar individer som sällan finns med i kohorter, bland annat personer som har missbruk eller psykisk ohälsa och individer med otillräcklig hälsolitteracitet som inte söker vård vid makrohematuri, vilket är det vanligaste debutsymtomet vid blåscancer. Under observationstiden, vid millennieskiftet, upphörde också undersökning av asymtomatisk mikrohematuri i Sverige [15], medan standardiserade vårdförlopp (SVF) för synligt blod i urinen oavsett ålder, samsjuklighet och kön infördes 2015.Därefter har en lägre andel muskelinvasiva tumörer vid dia­gnos noterats i en region [16]. Det föreligger också ett visst vetenskapligt stöd för att tobaksrökning är associerad med mer avancerade tumörer vid diagnos och att andelen rökare i en population därmed indirekt kan påverka blåscancermortaliteten [17]. Dessa förändringar kan påverka sambanden mellan tobaksrökning och blåscancermortalitet och blåscancerincidens. Det finns dessutom många and­ra faktorer förutom tobaksrökning som kan påverka risken för att drabbas av blåscancer. Vår uppfattning är dock att det är osannolikt att en förändring av yrkesmässig exponering för ämnen kända för att orsaka blåscancer kan förklara den ökning av incidensen som observerades bland äldre män. Andra riskfaktorer kan ha tillkommit eller förändrats över tid, till exempel strålbehandling mot lilla bäckenet och stillasittande livsstil. Även hur man rökt och hur mycket olika individer rökt kan ändras över tid. En svaghet med ekologiska studier är att man saknar information om rökvanor hos dem som drabbats av blåscancer.

Jämfört med incidensminskningen för lungcancer (förutom lungadenokarcinom) (Figur 3), som noterats i takt med minskad rökning i Sverige, är den kraftiga incidensökningen av blåscancer hos äldre svenska män para­doxal, givet samma andel rökare vid bägge diagnoserna. De bakomliggande orsakerna till att blåscancerincidensen inte minskar över tid är svåra att förstå och motiverar studier för att förklara detta och varför män har högre risk än kvinnor, trots likartade rökvanor under senare år. Den ökande incidensen av blåscancer motsvaras dock inte av en motsvarande ökning av dödlighet i sjukdomen.