Nya läkemedel kan nomineras för introduktionsfinansiering

Nya läkemedelsbehandlingar utvecklas fortlöpande. Eftersom resurserna är ändliga, är det rimligt att prioritera behandlingar för svåra sjukdomar med god balans mellan nytta och risk. Kostnader för ny läkemedelsbehandling och de prioriteringar som behöver göras till följd av dessa är en utmaning för sjukvården såväl nationellt som internationellt [1-4]. I Västra Götalandsregionen finns sedan 2006 en regional process för ordnat införande av ny resurskrävande läkemedelsbehandling (se figur). Att beskriva och analysera processen i Västra Götalandsregionen kan ge lärdomar för fortsatt arbete med horisontell prioritering av ny läkemedelsbehandling på nationell nivå och på landstingsnivå.

Två gånger per år kan medicinska grupperingar eller förvaltningar i Västra Götalandsregionen ansöka om särskild introduktionsfinansiering för att börja använda ny resurskrävande behandling. En beredningsgrupp (se appendix 1) bedömer och rangordnar nominerade behandlingar utifrån sjukdomens svårighetsgrad, medi­cinsk nytta–riskbalans och evidensstyrka (se appendix 2). Utöver detta görs en särskild etisk granskning utifrån riksdagens plattform för prio­riteringar. Beredningsgruppen består av sex till sju läkare med god akademisk meritering samt relevant medicinsk sakkunskap och klinisk erfarenhet, en professor i praktisk filosofi och en apotekare. Samtliga ska deklarera jäv. 

Minst två läkare bereder varje ärende. Ärendena fördelas så att den typ av jäv undviks som kan följa av att man arbetar med en viss patientgrupp. Efter det att en av de beredande läkarna föredragit ärendet, diskuterar beredningsgruppen sig fram till konsensus. Ett rangordnat förslag lämnas till program- och prioriteringsrådet, som väger in kostnadseffektivitet och sedan lämnar ett beslutsförslag till hälso- och sjukvårdsstyrelsen för beslut.

Syfte

Syftet med denna studie var att beskriva nya läkemedelsbehandlingar som nominerats till ordnat införande i Västra Götalandsregionen under de senaste 5 åren. För att få en bild av eventuella effekter av resurs­tilldelning enligt Västra Götalandsregionens modell jämfördes användningen av nominerade och uppföljningsbara läkemedel i Västra Götalandsregionen med övriga landet.

Metod

För denna studie användes offentligt tillgängliga data från beslut efter beredningsprocesser år 2011–2015 [5]. Beredningsgruppens bedömningar av tillgängliga underlag extraherades avseende: 

• sjukdomens svårighetsgrad (från låg till mycket hög)
• läkemedelsbehandlingens effekt (från liten till mycket god) och risk (från låg till mycket hög)
• styrkan på det vetenskapliga underlaget (från otillräckligt till starkt enligt GRADE-systemet [6])
• beredningsgruppens sammanvägda rangordning (från låg till hög prioritet).

Från samma källa extraherades också uppskattade årliga merkostnader i Västra Götalandsregionen till följd av den nya behandlingen, antal patienter som var aktuella, årskostnad per patient och beslutad resurstilldelning. För att undersöka i vilken utsträckning nya läkemedelsbehandlingar behövde prioriteras på basis av studier med lågt bevisvärde, noterades om det tillgängliga vetenskapliga underlaget utgjordes av randomiserade kontrollerade studier eller fallserier.

För att få en uppfattning om huruvida användningen av ny läkemedelsbehandling var relaterad till introduktionsfinansiering, analyserades försäljningskostnader under det helår som följde på beslutet. I denna analys inkluderades nya läkemedel, men inte nya indikationer för befintliga läkemedel, där beslut fattats 2011–2014. Kostnader för Västra Götalandsregio­nen och övriga landet (riket minus Västra Götalandsregionen) hämtades från Concise, en databas där läkemedelsförsäljning från apoteksaktörer, detaljhandel och partihandel registreras på aggregerad nivå. Kostnader för både recept och rekvisition inkluderades. 

Studien har inte bedömts av etikprövningsnämnd, eftersom den inte faller under etikprövningslagen.

Analys

Analyser utfördes med SPSS. Mann–Whitneys test och χ²-test användes för jämförelser mellan grupper. Resultat anges som median (interkvartil spridning) om inte annat anges.

Resultat

Totalt nominerades 111 nya läkemedelsbehandlingar under studieperioden (genomsnitt 22 ärenden/år, Figur 1 och Tabell 1 samt appendix 3). Majoriteten av ärendena (n = 62; 56 procent) rörde nya behandlingar mot cancersjukdomar. Sammanlagt 84 (76 procent) ärenden uppfyllde kriterierna för beredning, och 57 av dem (68 procent) bedömdes efter granskning ha hög/medelhög prioritet.

Under år 2011 och 2012 hade samtliga nya läkemedelsbehandlingar ett vetenskapligt underlag som bestod av randomiserade kontrollerade studier (Figur 2). Under 2013 och 2014 nominerades en behandling per år vars vetenskapliga underlag utgjordes av fallserier (bosutinib och brenuximab), och under 2015 fanns för 5 av 25 nya läkemedelsbehandlingar endast denna typ av evidens (ceritinib, eculizumab, idelalisib, ponatinib och vismodegib).

Ny läkemedelsbehandling med hög/medelhög prioritet, jämfört med behandling med låg prioritet, avsåg i större utsträckning sjukdomar med mycket hög svårighetsgrad och läkemedel med mycket god/god effekt (Tabell 2). En låg risk sågs hos knappt en tredjedel av de nya läkemedelsbehandlingarna och skilde sig inte mellan prioriteringsgrupperna. En bevisstyrka som var stark/måttligt stark var vanligare för läkemedelsbehandling med hög/medelhög prioritet.

I 79 av 84 (94 procent) ärenden följde hälso- och sjukvårdsstyrelsens beslut beredningsgruppens prioritetsbedömning. I de 4 fall där program- och prioriteringsrådet i sitt beslutsförslag till hälso- och sjukvårdsstyrelsen förordat avslag trots att beredningsgruppen givit behandlingen hög/medelhög prioritet, var kostnaderna av avgörande betydelse (eculizumab, kollagenas, pazopanib och ramucirumab). För TNF-hämmare vid tidig reumatoid artrit beviljades introduktionsfinansiering efter det att program- och prioriteringsrådet i sitt beslutsförslag hänvisat till Socialstyrelsens riktlinjer, trots att beredningsgruppen bedömt behandlingen som lågprioriterad.

Av de 59 nya läkemedelsbehandlingar som beretts och beslutats under åren 2011–2014 kunde 32 (54 procent) följas upp i Concise (Figur 1). Övriga behandlingar avsåg framför allt utvidgade indikationer för befintliga läkemedel. Under det första året efter beslut om introduktionsfinansiering var den sammanlagda kostnaden för nya läkemedel vars kostnader kunde följas i Concise 175 miljoner kronor i Västra Götalandsregionen respektive 923 miljoner kronor i övriga Sverige. I Västra Götalandsregionen, men inte i övriga landet, var kostnaden för läkemedel som beviljats introduktionsfinansiering högre än kostnaden för läkemedel som inte tilldelats sådana resurser (Tabell 3).

I Västra Götalandsregionen hade 21 av de 32 (66 procent) läkemedel som kunde följas upp i Concise en kostnad >1 miljon kronor. 16 av dessa hade fått introduktionsfinansiering (abiraterone, brentuximab, crizotinib, dabrafenib, denosumab, dimetylfumarat, eri­bulin, fingolimod, ipilimumab, nab-paklitaxel, pertuzumab, tafamidis, teleprevir, tikagrelor, trastuzumab emtansin och vemurafenib), medan 5 inte hade fått det (axitinib, långverkande hydrokortison, macitentan, pazopanib och riociguat). 

Läkemedel som använts i Västra Götalandsregionen men i avsevärt lägre utsträckning här än i övriga landet, hade samtliga fått avslag vad gäller introduktionsfinansiering (cabazitaxel, kollagenas och macitentan). Två av de tre läkemedel vars kostnader i relation till totalkostnaderna var minst dubbelt så höga i Västra Götalandsregionen som i övriga Sverige hade beviljats introduktionsfinansiering (dabrafenib och pertuzumab, men inte långverkande hydrokortison).

Diskussion

Denna studie visar att ungefär två av tre nya resurskrävande läkemedelsbehandlingar som sjukvården i Västra Götalandsregionen vill börja använda bedöms ha hög/medelhög prioritet. För övriga behandlingar anses alltså evidensen för svag, nytta–riskbalansen inte tillräckligt fördelaktig och/eller sjukdomens svårighetsgrad inte tillräckligt hög i förhållande till and­ra sjukdomar. Det är inte förvånande att de läkemedelsbehandlingar som beredningsgruppen prioriterat högst rör svårare sjukdomar, att de har bättre effekt och att bevisstyrkan är högre. Avsikten med bedömningarna är ju att resurser ska prioriteras till denna typ av behandlingar.

I Västra Götalandsregionen fattas de allra flesta beslut om särskild resurstilldelning för ny läkemedelsbehandling i enlighet med beredningsgruppens medi­cinska och vetenskapliga värderingar. 

Analysen avseende eventuella effekter av modellen i Västra Götalandsregionen har brister, t ex att endast drygt hälften av de nya behandlingarna var möjliga att följa i Concise och att kostnader på aggregerad nivå är ett grovt mått för användning. Resultaten ger dock visst stöd för att processen kan hjälpa till att styra läkemedels­användningen mot behandlingar med rimligt säkert underlag för tillförd nytta.

Under år 2011–2015 har tilldelade resurser kunnat rekvireras först efter det att patienter verkligen har behandlats. Detta beror på erfarenheter från processens tidiga år då uppskattat antal patienter och pro­gnostiserade kostnader ofta var väsentligt högre än det faktiska utfallet. Detta tycks ibland fortfarande vara fallet, eftersom 1 av 3 läkemedel med förväntad kostnad >1 miljon kronor sedan inte visar sig användas i denna utsträckning.

Transparens och konsistens behövs

Ett transparent underlag för prioritering kan underlätta för beslutsfattare i sjukvården när tillgängliga resurser ska fördelas. Förutom processen i Västra Götalandsregionen, som denna artikel handlar om, har en modell för strukturerad introduktion av nya läkemedel i Stockholms läns landsting beskrivits [7]. Eftersom jämlik läkemedelsbehandling är en nationell angelägenhet, skulle det på sikt vara värdefullt om en medicinsk värdering av evidens för nytta–risk enligt en transparent och konsistent modell kunde ingå i nationellt ordnat införande. 

För välavvägda värderingar och acceptans i sjukvården är det bra om de medicinska och vetenskapliga bedömningarna görs av kliniskt aktiva läkare med god akademisk meritering, relevant medicinsk sakkunskap och så lite jäv som möjligt [8]. Förutom seniora specialister inom läkemedelsintensiva specialiteter kan kliniska farmakologer utgöra en värdefull resurs, eftersom de inte företräder en specifik patient­vårdande specialitet och deras kärnkompetens är oberoende läkemedelsvärdering [9].

Förutom nationella underlag för samsyn i landet kan det vara av värde att på landstingsnivå värdera läkemedelsbehandling. Detta har tidigare diskuterats i Läkartidningen [10]. Prioriteringsprocessen i Västra Götalandsregionen fordrar aktiv medverkan av de nominerande aktörerna. Detta kan leda till diskussioner om horisontell prioritering kollegor emellan, utifrån evidens för nytta–risk och etiska principer, vilket i sin tur kan bidra till rationell läkemedelsanvändning. Den aktiva medverkan kan också stimulera kritiskt tänkande och bidra till mindre mottaglighet för industrins marknadsföring, vilken har visats ha samband med förskrivningsmönster [11].

Resurserna för bedömningarna är rimliga

Med tanke på de stora kostnader som ny läkemedelsbehandling för med sig tycks de resurser som åtgår för de medicinska och vetenskapliga bedömningarna rimliga. I Västra Götalandsregionen ersattes under åren 2011–2015 klinisk farmakologisk expertis motsvarande drygt 30 procents överläkartjänst, vilken inför 2016 utökats till 50 procent. Övriga läkare bidrar i arbetet inom ramen för sin ordinarie tjänst, dvs utan specifik resurstilldelning.

På europeisk nivå diskuteras stegvist godkännande för att patienter med uttalade medicinska behov tidigt ska få tillgång till lovande läkemedel [12]. I detta sammanhang är det intressant att notera att nya läkemedelsbehandlingar i ökande utsträckning har vetenskaplig evidens som begränsas till fallserier. Det är svårt att prioritera utifrån denna typ av underlag, eftersom effekt och risk sällan kan bedömas. Att på förhand öronmärka sjukvårdsresurser till sådan behandling kan vara olämpligt, eftersom evidens av bättre kvalitet ofta visar mindre effekt [13]. 

Det är också svårare att utmönstra redan införd behandling än att avstå från att införa den [14]. 

När den europeiska läkemedelsmyndigheten godkänner ett nytt läkemedel baseras detta endast på en acceptabel risk–nyttabalans; prioriteringsfrågor ingår inte i uppdraget.

Konklusion

Denna studie illustrerar att ny läkemedelsbehandling ofta förs in i sjukvården oavsett evidensläge och att transparent prioriteringsarbete grundat i medicinsk och vetenskaplig värdering av sakkunniga med redovisade jäv, enligt Västra Götalandsregionens modell, kan vara av värde.

Läs också:

Steg mot rationell introduktion av nya läkemedel i Sverige

Betalningsviljan för nya läkemedel bygger på etiska principer