Suicid hos unga – misstänkt biverkan av SSRI

Göran Isacsson skriver i Läkartidningen 32–33/2014: »Trots bristfälligt eller obefintligt vetenskapligt underlag blev den ’etablerade’ sanningen att antidepressiva läkemedel ökar risken för självmord bland barn och unga.«

Den i särklass största studien på fluoxetin (ett SSRI-­preparat) till deprimerade ungdomar är TADS (Treatment of adolescents with depression study) med över 400 deltagare. Det är den enda studien av SSRI och ungdomsdepression som finansierats av National Institute of Mental Health (NIMH) i USA. 

I TADS bedömdes självmordshändelser (suicidal events) med hjälp en modern skala, Columbia suicide severity rating scale (CSSR-S). Det visade sig vara en signifikant skillnad i antalet självmordshändelser mellan dem som fick fluoxetin och dem som fick placebo. 15 procent av dem som fick fluoxetin rapporterade nya självmordshändelser jämfört med 3 ­procent hos dem som fick ­placebo [1]. Av stor klinisk ­betydelse var fyndet att de nytillkomna självmordshändelserna inte kom den första månaden med behandling utan var jämnt utspridda under studietiden. Utifrån TADS resultat måste vi betrakta fullbordade suicid vid SSRI-medicinering som en misstänkt biverkning.

Göran Isacsson skriver även: »För åtminstone ett av läkemedlen (fluoxetin) fanns mycket stark evidens för dess effektivitet.«

Detta stämmer inte. För alla SSRI-preparat till unga med depression gäller att effekten är obetydlig. Räknat i NNT (number needed to treat) är siffran 10, det vill säga tio patienter behöver behandlas för att en av dem ska få bättre effekt än med placebo [2,3]. I en genomgång av alla studier av SSRI vid depression hos barn och unga skattade ungdomarna själva inte i någon studie SSRI som bättre än placebo vad gällde depression eller livskvalitet [4]. 

I tabell 1 redovisar jag självmordstalen (diagnoskod X60–X84, avsiktlig självdestruktiv handling/självmord), och SSRI-­förskrivningen de senaste tio åren för hela gruppen 10–19 år samt för gruppen 15–19 eftersom den senare är den med flest suicid. Uppgifterna kommer från Socialstyrelsens databas [5] samt från Göran Isacsson och Johan Ahlner vad gäller SSRI-toxi­kologin [6].

Göran Isacsson skriver: »I Sverige har antalet suicid i åldrarna 10–19 år ökat kraftigt, främst bland unga utan antidepressiva läkemedel.« Detta stämmer inte. Antalet suicid per 100 000 individer (det korrekta måttet för att studera frekvensen över tid) fluktuerar oregelbundet mellan 3,06 och 5,58. Med små tal förekommer variation på grund av mäteffekter. Problemet är inte att antalet suicid ökade »linjärt med 60 procent« som Isacsson skriver, utan att självmordstalen trots ökad medicinering och annan vård kvarstår på ungefär samma nivå.  

Rubriken till artikeln lyder »Drastisk ökning av självmord bland unga utan SSRI«. Denna uppgift stöds inte av underlaget i Tabell 1. Andelen suicid som misstänkt biverkning till SSRI är i genomsnitt 15 procent, med obetydlig variation mellan olika år. Eftersom en betydande andel av de ungdomar som begått självmord inte haft kontakt med vården förut är siffran högre relaterat till ungdomar med vårdkontakt. Det vore bra om Göran Isacsson kan redovisa andelen som hade pågående vårdkontakt.    

 Hur kan vi utifrån forskningsmässigt styrkta effekter av SSRI förstå den ökade suicidaliteten? Effekten av SSRI är ofta känslolöshet, ibland ända till apati, med en minskning av både positiva och negativa känslor [7-9]. En alltför skrämmande känslolöshet kan vara associerad med självmordstankar. Vidare har SSRI en negativ påverkan på REM-sömnen och är ofta förenade med mardrömslika nattliga derealisationsfenomen [10, 11]. Eftersom sömnbrist och mardrömmar är ­associerade med suicid kan även detta vara en möjlig mekanism.

Vad bör vi göra? Det europeiska läkemedelsverket EMA kräver att psykologisk behandling ska provas innan medicinering med fluoxetin sätts in, samt att en eventuell medicinering ska kombineras med psykologisk behandling. Eftersom EMA endast godkänt fluoxetin bör vi inte experimentera med »off label«-förskrivning av icke godkända preparat på barn och unga. 

Det är enligt min mening inom psykoterapin de största vinsterna finns att hämta vad gäller att minska unga män­niskors död i suicid. Faktorer som kontinuitet, ett brett urval av metoder eftersom olika patienter kan behöva olika slags psykoterapi, ett tillräckligt utbud samt en intensifierad forskning borde vara till nytta. Om självmordsnära ungdomar erbjuds behandling som upplevs meningsfull kan det leda till att fler ungdomar söker och tar emot hjälp.

Fullbordat suicid vid SSRI-medicinering måste anmälas som misstänkt biverkning. Göran Isacssons och Johan Ahlners initiativ att publicera en toxikologisk analys borde permanentas i en öppen databas där toxikologiska fynd vid suicid inom alla åldersgrupper redovisas.

Läs replik:

Med klipp- och klistrametoden kan man visa vad som helst