Snäv tolkning av etisk plattform

Ingemar Engström lyfter som representant för Svenska Läkaresällskapets etikdelegation viktiga, men också svåra etiska frågor kring prioriteringen av dyra cancerläkemedel inom svensk hälso- och sjukvård i Läkartidningen (LT 13/2015) [1]. Engströms resonemang är en följd av att det finns en otydlighet i det juridiska ramverket, och därför behövs en översyn av den etiska plattformen. 

I Ingemar Engströms och etikdelegationens ställningstagande att hälso- och sjukvården borde ha råd att finansiera nya dyra cancerläkemedel för de patienter som behöver dessa finns ett antal problem. Framför allt gäller detta hur den juridiska grunden för prioritering inom hälso- och sjukvården beskrivs.

Ingemar Engström gör en snäv tolkning av den etiska plattformen, som innebär att kostnadseffektivitetsprincipen endast kan vara tillämplig vid val mellan åtgärder med likvärdig effekt mot ett och samma tillstånd, alltså vid kostnadsminimering. Denna tolkning har stöd i den proposition som låg till grund för riksdagens prioriteringsbeslut 1997 [2], framför allt i relation till den enskilda patienten. Samtidigt sägs det i denna proposition att man på verksamhetsnivå måste ha ett mindre snävt förhållningssätt.

I den proposition som låg till grund för inrättandet av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) [3] förtydligas hur kostnadseffektivitetsprincipen ska hanteras vid prioriteringar inom läkemedelsområdet: »Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter och åtgärder.«

Detta innebär bland annat att TLV vid beslut ska se till vilka hälsoförluster som blir följden av att annan vård får stå tillbaka på grund av beslutet. Det finns alltså enligt riksdagen en gräns för hur mycket samhället bör satsa på en viss behandling, men vilken denna gräns är beror på hur kostnadseffektivitet i varje enskilt fall ska vägas mot behovets storlek eller sjukdomens svårighetsgrad enligt behovs-solidaritetsprincipen. För en sjukdom med högre svårighetsgrad accepterar TLV en högre kostnad för vunnen hälsa (mätt i kostnad/kvalitetsjusterat levnadsår = kronor/QALY).

Genom att bortse från senare fattade riksdagsbeslut, där rangordningen mellan de etiska principerna inte är lika strikt, drar Ingemar Engström slutsatsen att kostnadseffektivitetsprincipen inte kan användas vid val mellan två åtgärder vid olika tillstånd. Konsekvensen av detta blir i förlängningen att alla behandlingar med effekt på hälsa vid svåra tillstånd ska genomföras oavsett kostnadseffektivitet och oavsett vilka åtgärder som trängs undan.

Endast i ett utopiskt samhälle med obegränsade resurser kan man tillfredsställa alla behov utan att ta hänsyn till kostnaden för behandlingen. Att som Ingemar Engström gör hänvisa enbart till att kostnaden per patient för två läkemedel vid prostatacancer är 1 000 kronor per patient och dag är förrädiskt och direkt missvisande, då kostnaden inte ställts i relation till effekten och vi inte heller ges något jämförelsealternativ. Två behandlingar med samma kostnad kan ha helt skilda effekter på hälsotillståndet.

Problemet med läkemedel som kostar 1 000 kronor per dag är också att de minskar motsvarande resurser för någon annan grupp inom hälso- och sjukvården med motsvarande stora behov. Detta problem med undanträngning av andra angelägna behov blir särskilt stort när kostnaden per hälsovinst är mycket hög. Om vi inte ska misshushålla med resurserna måste de alternativa insatser som därmed blir utan resurser vara mindre kostnadseffektiva än dessa nya, relativt dyra behandlingar. En risk är att det är svaga, anonyma patientgrupper utan starka patientorganisationer med stöd från läkemedelsindustrin som går miste om effektiv behandling och omvårdnad. 

Även om man som Ingemar Engström menar att samhällets betalningsvilja borde vara högre, så hamnar man förr eller senare på en punkt där kostnaderna förefaller orimligt höga. Vi måste alltså ställa oss frågan hur hög kostnaden per hälsovinst vid svåra tillstånd kan få vara innan undanträngningseffekterna blir oacceptabla. Då uppkommer även frågan om enskilda patienter ska kunna betala själva för det som ransoneras. Båda dessa dilemman behöver givetvis diskuteras. Det är då en fördel om prioriteringsbesluten genomförs på ett så systematiskt och öppet som sätt som TLV gör.

I detta sammanhang är vi lite förvånade över att Ingemar Engström och etikdelegationen inte med ett ord kritiserar läkemedelsindustrin i sin artikel, utan endast riktar kritiken mot TLV, landsting och regioner. Om vi signalerar att hälso- och sjukvården även vid mindre effektstorlekar accepterar ett mycket högt pris kommer läkemedelsindustrin att sätta sådana priser, oavsett utvecklings- och tillverkningskostnader, vilket kommer att leda till mycket hög avkastning på investerat kapital.

I framtiden kommer vi att ställas inför allt svårare prioriteringsbeslut. Vill vi att dessa beslut ska ske i form av en öppen prioritering behövs en tydlig vägledning för hälso- och sjukvården. Vi efterlyser därför en uppdatering av den etiska plattformen i en öppen process där den juridiska oklarheten utreds.

Läs repliken:
Riksdagens etiska plattform gäller