Lars Sandman och medförfattare invänder mot de slutsatser som Svenska Läkaresällskapets etikdelegation kommit fram till när det gäller hur nya effektiva läkemedel ska kunna få rum i det offentliga vårdåtagandet.

De menar att vi missförstått den etiska plattformen och pläderar samtidigt för att den bör revideras. Det främsta argumentet anges vara att »det finns en otydlighet i det juridiska ramverket«, men debattörerna preciserar inte vad denna otydlighet består av. Argumentet är emellertid bakvänt och tyder på en bristande förståelse på relationen mellan juridik och etik.

Som jag ser det är juridik mer eller mindre kodifierad etik. Det är i etiken vi måste börja att ställa frågor om hur vi vill ha det i vårt samhälle, och enligt vilka principer samhället bör organiseras, finansieras och regleras. Det är sedan juridikens roll att utforma ett regelverk som motsvarar de etiska principerna och önskemålen. Om det juridiska ramverket är oklart är det i sig inget skäl för en revidering av den etiska plattformen.

Riksdagens beslut om de etiska principer som ska styra hur hälso- och sjukvården ska prioritera sina resurser står fast alltsedan beslutet 1997. De tre grundprinciperna är väl kända inom vården, liksom det faktum att de är ordnade hierarkiskt. När det gäller hur kostnadsfrågan ska beaktas så är detta kristallklart formulerat i propositionen: »Kostnadseffektivitetsprincipen bör endast komma till användning sedan behovsprincipen först tillämpats« [1]. Vidare preciserades det i propositionen att kostnadseffektivitetsprincipen »endast är möjlig att tillämpa vid jämförelser av samma sjukdom« [1].

Lars Sandman och medförfattare försöker relativisera betydelsen av riksdagens etiska plattform genom att peka på förskjutningar de tycker sig se i senare förarbeten. Det citat som används från prop. 2001/02:63 [2] är emellertid direkt hämtat från propositionen om prioriteringar från 1997 och kan således inte tas som tecken på en önskvärd förskjutning. I den mån en förskjutning skett är det tydligast i de förslag som kommit från Prioriteringscentrum.

Jag är medveten om att hälso- och sjukvården inte har oändliga resurser. Påpekandet att man »endast i ett utopiskt samhälle med obegränsade resurser« kan bortse från kostnadsaspekten är därför både onödig och misskrediterande för debatten. Frågan är inte om utan hur denna aspekt bör vägas in och när i processen detta kommer in i förhållande till andra etiska principer.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) baserar i stor utsträckning sina beslut på hälsoekonomiska kalkyler som ger ett pseudoexakt intryck. Som Göran Hermerén påpekat [3] är dock inte dylika kalkyler etiskt neutrala. Att ta reda på vad en viss åtgärd kostar är en empirisk fråga, men att säga att det endast är kostnaderna som ska avgöra saken är ett värderande ställningstagande.

Hälsoekonomerna använder gärna begreppet QALY (kvalitetsjusterade levnadsår) i sina kalkyler på ett alltför oproblematiserande sätt. De framställs som matematiskt exakta kalkyler, men innefattar grundantaganden av ett visst slag. Det är snubblande nära, och ibland har det redan skett, att utilitaristiska värderingar smygs in i dessa kalkyler utan att detta gjorts klart för omvärlden. Är ett QALY alltid ett QALY? Hur kan man göra jämförelser mellan olika sjukdomsgrupper med hjälp av QALY (vilket man enligt riksdagen inte får göra)? Hur kan man extrapolera QALY från gruppnivå så att de fungerar på individnivå? Frågorna hopar sig kring detta begrepp som fått karaktär av »golden standard« på tämligen lös grund.

För klinikern blir också ett räknande av detta slag tämligen främmande. Ett naturligt förhållningssätt är att i möjligaste mån pröva ett läkemedel som bevisligen ger ökad livslängd och/eller symtomreduktion samt utvärdera det noggrant per individ. Alla har inte glädje av läkemedlet, och då ska behandlingen sättas ut, medan andra har påtaglig glädje av det, vilket bör medföra fortsatt behandling. De matematiska kalkylerna på TLV kan emellertid aldrig ta hänsyn till denna interpersonella variation.

Debattörerna beklagar att jag inte nämnde läkemedelsindustrins roll i detta sammanhang. Det gör jag gärna och oförblommerat, men artikeln hade inte den frågan i fokus. Dock ser etikdelegationen betydande problem med den aggressivitet varmed läkemedelsbolagen marknadsför nya läkemedel, och därmed sätter press på enskilda landsting och regioner. Det finns även anledning att på etiska grunder ifrågasätta den utbredda sponsringen av patientorganisationer från industrin.

Vi vet alla att prioriteringar kommer att bli ett allt större problem i hälso- och sjukvården, inte bara när det gäller läkemedel, utan inte minst på grund av de stora demografiska förskjutningar som väntar. Dessa frågor måste diskuteras i stor öppenhet.

Svenska Läkaresällskapets etikdelegation förespråkar

  • att riksdagens etiska plattform fortfarande gäller
  • att om denna ska ändras måste detta föregås av en bred offentlig diskussion
  • att det skapas ännu större transparens i beslut om prioriteringar
  • att det formas en ännu tydligare process för beslut om införande av nya läkemedel och andra behandlingsåtgärder i hälso- och sjukvården
  • att de hälsoekonomiska kalkylerna får en rättmätig plats underordnad den etiska plattformen
  • att politikerna tar ett större ansvar för att varsko medborgarna om att de av kostnadsskäl inte alltid kan få tillgång till bästa möjliga behandling, och
  • att betalningsförmåga aldrig får vara avgörande för tillgång till effektiv behandling.

Läs mer:
Nya dyra läkemedel kräver eftertanke och översyn: Snäv tolkning av etisk plattform