Smärta i nacke och rygg, del 2

Nack- och ryggsmärta är ofta associerad med nedsatt fysisk funktionsförmåga och påverkan på ADL-funktioner, och många patienter upplever en betydande försämring med avseende på livskvaliteten [1]. Antalet behandlingsstrategier har ökat kraftigt genom åren, och pub­licerade data är ofta av olika kvalitet med motstridiga resultat. För den enskilde läkaren kan heterogeniteten i litteraturen vara förvirrande och utgöra en svårighet vid val av lämplig behandling. 

Denna ABC-artikel beskriver moderna behandlingsrekommendationer, behov av sjukskrivning och pro­gnos för olika sjukdomstillstånd som orsakar besvär och smärta i nacke och rygg. Orsaker, symtom och utredning vid dessa tillstånd beskrev vi i en ABC-artikel i föregående nummer av Läkartidningen, nr 33–34.

Behandlingsrekommendationer

Behandlingen styrs av orsak/diagnos, och hänsyn måste också tas till olika patientfaktorer, t ex samsjuklighet. 

Vid ryggmärgspåverkan (myelopati) beror svårighetsgraden på bl a orsak, tidsförlopp, lokalisation och grad av ryggmärgskompression. Akuta, uttalade symtom och progressiva besvär bör handläggas akut eller åtminstone skyndsamt med direktkontakt med rygg­kirurg, medan lättare symtom med lång duration kan remitteras på vanligt sätt till ryggkirurgisk enhet för bedömning. I nuläget råder ingen konsensus om huruvida patienter med lindrig myelopati ska behandlas konservativt eller kirurgiskt. Vid lindriga stationära symtom över längre tid är risken mindre för att besvären progredierar. 

Kirurgisk intervention rekommenderas till patienter med medelsvår/svår myelopati orsakad av kompression. Det är viktigt att komma ihåg att kirurgi utförs för att hindra progress och inte för att återställa neurologisk funktion. Efter avlastning av ryggmärgen är de uppkomna symtomen helt eller delvis bestående; viss återhämtning av ryggmärgsskadan sker dock ofta [2]. 

Cauda equina-syndrom kräver skyndsam handläggning med tanke på risken för svåra och allvarliga permanenta besvär. Vid misstanke om cauda equi­na-syndrom bör undersökning av neurologstatus upprepas regelbundet i väntan på utredning/behandling, och statusfynden ska dokumenteras vid varje tillfälle. Adekvat smärtlindring bör ges för att avgöra huruvida diffusa neurologiska symtom (t ex miktionssvårigheter) vid avsaknad av andra symtom relaterade till cauda equina-syndrom beror på svår smärta eller är neurogent betingade. Om bladderscan påvisar residualurin ska KAD sättas. Patienten bör hållas fastande och genomgå akut utredning med magnetisk resonanstomografi (MRT), helst inom 6 timmar. 

Om diagnosen konfirmerats radiologiskt bör ryggkirurgspecialist omedelbart kontaktas för planering av akut operation i form av dekompression [3]. 

Metastatisk ryggmärgskompression behandlas i initialskedet med kortikosteroider (betametason [Betapred] 8 mg × 2). Fortsatt behandling med strålning och/eller kirurgi ska ges inom de närmaste dygnen och helst inom loppet av 24 timmar. Val av behandling avgörs utifrån tumörutbredning, patientens allmäntillstånd, prognos och tumörform. Strålbehandling bör övervägas primärt till patienter med strålkänsliga tumörtyper. Operativ åtgärd riktar sig i första hand till patienter med ryggmärgspåverkan med spinal instabilitet, progressiva neurologiska bortfall, inte mer än ett par nivåers trängsel och där möjlighet finns att få fäste för eventuellt fixationsmaterial samt mer än ca 3 månaders förväntad överlevnad. Handläggning sker i samråd med ryggkirurgspecialist och onkologspecialist. 

Diskit och septisk spondylit kräver till en början antibiotika intravenöst och därefter fortsatt peroral behandling under vanligen minst 3 månader. Handläggning sker i samråd med infektionsspecialist. Vid ställningstagande till operativ åtgärd sker handläggning i samråd med ryggkirurg, vilket är aktuellt vid neurologisk påverkan eller spinal instabilitet samt vid epidural abscessbildning med terapisvikt [4].

Lumbala diskbråck har ett gynnsamt naturalförlopp då majoriteten av patienterna blir av med huvuddelen av sin neurogena smärta inom loppet av 3 månader utan kirurgiskt ingrepp. Lumbala diskbråck bör initialt behandlas med ade­kvat smärtlindring (paracetamol/NSAID), men även medelstarka analgetika och ibland opioidanalgetika kan krävas. Gabapentin, antidepressiva och muskelrelaxerande preparat finns också att tillgå vid svår nervsmärta, dock med begränsat vetenskapligt stöd för effekter. 

Vid bensmärta som består mer än 6–8 veckor finns indikation för utredning med MRT, och om radiologiska fynd då korrelerar med den kliniska bilden kan diskbråckskirurgi bli aktuell. Vid svåra eller progressiva neurologiska bortfall bör patienten handläggas mer skyndsamt i samråd med ryggkirurg. Kirurgi leder vanligen till att patienten blir av med sin ischias­smärta snabbt, medan eventuell ryggsmärta ofta finns kvar en period. Motoriska och/eller sensoriska bortfall kan bli bestående, men hämtar sig vanligen långsamt, åtminstone delvis [5].

Cervikala diskbråck följer samma principer som gäller för lumbala diskbråck avseende naturalförlopp och ­initial smärtlindring, såtillvida diskbråcket inte påverkar ryggmärgen och ger upphov till myelopati. Vid MRT-verifierat diskbråck i cervikalryggen med korresponderande radikulopati och bestående smärta mer än 6–8 veckor skickas remiss på sedvanligt sätt till ryggkirurgisk klinik för bedömning avseende kirurgi. Indikation för kirurgi är myelopati, armsmärta eller progredierande neurologi. 

Torakala diskbråck är ovanliga men kan ge upphov till myelopati, torakal smärta och/eller radikulopati (smärta och eventuell känselpåverkan i en halvcirkel­form runt bröstkorgen på ena sidan). ­Radikulopati behandlas konservativt (se lumbala diskbråck). Vid ­myelopati sker handläggning enligt ovan. Man ska komma ihåg att kirurgisk behandling av torakala diskbråck är förenad med relativt stor risk för ökad ryggmärgspåverkan på grund av att det är operationstekniskt svårt att ta bort diskbråck i denna nivå. 

Spinal stenos i lumbalryggen behandlas vanligen ini­tialt konservativt med antiinflammatoriska preparat (NSAID) och fysioterapi [6]. Hos patienter med påtagligt begränsad gångförmåga och smärtpåverkan bör ryggkirurgi övervägas, och vid tydligt radiologiskt fynd utfärdas remiss till ryggkirurgisk enhet. Kirurgisk intervention görs i första hand i form av dekompressiv laminektomi/laminotomi. Tillägg av fusionskirurgi har inte visats ge någon förbättring vad gäller livskvalitet och funktionsförmåga [7]. Hos de patienter som opereras får ca 3 av 4 ökad gångsträcka och förbättring avseende ben- och ryggsmärta [8].

Ankyloserande spondylit bör handläggas i samråd med reumatolog, där första linjens behandling oftast inkluderar antiinflammatoriska preparat i kombination med fysioterapi i syfte att minska smärta och stelhet i påverkad led/leder. Vid svårare fall ges sjukdomsmodiferande läkemedel (t ex metotrexat) och/eller biologiska läkemedel (t ex TNF-inhibitorer). Eftersom ankyloserande spondylit associeras med bl a höftartros och axelrelaterade besvär (såsom synovit och bursit), bör kontakt med ortoped övervägas vid tydliga symtom på och kliniska fynd av höftartros/axelrelaterade besvär [9]. 

I en del fall kan Scheuermanns sjukdom, som är en utvecklingsrubbning där ≥3 intilliggande kotor är kilformade, vara av progressiv karaktär där uttalad torakalryggskyfos orsakar smärta och även kompensatoriska problem med smärta lumbalt. Vid uttalad kyfos och smärta kan remiss skickas till ryggkirurgisk enhet för bedömning, men vid lindriga besvär föranleder detta tillstånd ingen åtgärd förutom träningsråd. 

Kompressionsfrakturer uppstår vanligtvis torakalt och i torakolumbala övergången, oftast efter fall i samma plan hos individer (vanligen äldre) med samtidig osteoporossjukdom. Kompressionsfrakturer kan också uppstå spontant utan trauma vid osteoporos. Behandlingen är i första hand konservativ med smärtlindring, eventuellt ryggkorsett i smärtlindrande syfte, fysioterapi och endast i mycket sällsynta fall operation. Kirurgi i form av perkutan vertebroplastik eller kyfoplastik används ibland vid bestående långvarig smärta, men det vetenskapliga stödet för dessa behandlingar är svagt. Patienter som drabbas av kotkompression utan större trauma bör, om de inte redan har känd osteoporos, utredas och vid behov behandlas för detta [10].

Cervikalgi/lumbago utan allvarlig bakomliggande orsak innefattar den största patientgruppen som söker för nack-/ryggbesvär. Generella riktlinjer omfattar information (avseende förlopp och prognos), patientutbildning och multimodal rehabilitering i form av fysisk aktivitet, ofta av fysioterapeut, i kombination med psykologisk intervention. Rekommenderad smärtlindring innefattar i första hand paracetamol och/eller NSAID-preparat, dock under begränsad tid och med lägsta möjliga dos. Vid mycket svår smärta kan kortvarig opioidbehandling övervägas. Vid terapi­svikt av initial farmakologisk behandling med paracetamol/NSAID kan kortverkande muskelrelaxerande medel övervägas. Om inte anamnes eller undersökning signalerar några röda flaggor är radiologisk undersökning inte indicerad i det akuta skedet [11]. 

Operation

För de flesta patienter som drabbas av tillstånd som medför smärta i nacke och/eller rygg är det inte aktuellt med kirurgi. Operativ åtgärd kan vara aktuell vid specifik diagnos där påverkan på nervstrukturer påvisas (orsakad av t ex degenerativ process eller meta­stas) [8] och endast i enstaka fall vid svår långdragen/invalidiserande smärta utan nervpåverkan. Kirurgi på basis av enbart smärtproblem med samtidig inverkan av psykosociala faktorer måste kunna relateras till patientens belastningsgrad, genomgången multimodal behandling (helst >1 år) och tydlig påvisad patologi med MRT. 

Det finns många kirurgiska tekniker att tillgå, och behandlingsmetod väljs utifrån aktuellt sjukdomstillstånd. 

Fysioterapi

Patienter med nack-/ryggsmärta bör remitteras till fysioterapeut. Träning är en av hörnpelarna i behandlingen och rekommenderas både i den akuta fasen och vid kronisk nack-/ryggproblematik med eller utan påvisbar patologi samt pre- och postoperativt vid ryggkirurgiska ingrepp. Tidig initiering av fysioterapi minskar smärta och ökar patientnöjdhet. Fysisk intervention pre- och postoperativt har dessutom en positiv inverkan på det psykologiska välbefinnandet och livskvaliteten. 

Smärtspecialist/smärtenhet

Vid svår långvarig ospecifik nack-/ryggsmärta utan effekt av sedvanliga analgetika eller där långvarigt ­opioidbruk föreligger kan det vara aktuellt med remiss till smärtspecialist.

Uppföljning

Ospecifika nack-/ryggsmärtor med kort duration utan misstanke om bakomliggande sjukdom eller där arbetsrelaterade och/eller psykosociala faktorer inte föreligger (och risken för kronicitet därmed är låg) behöver inte följas upp hos läkare. Patienten bör däremot informeras om att söka på nytt vid kvarstående eller förvärrade besvär.

Sjukskrivning

Arbetsförmåga och eventuell sjukskrivning bedöms utifrån graden av patientens besvär och i förhållande till aktuell arbetssituation. Även om fysisk aktivitet förvisso är en del av rehabiliteringen händer det inte sällan vid akuta nack-/ryggsmärtor att ett arbete ändå blir svårt att genomföra. Inte bara fysiskt ansträngande arbeten kan vara svåra att klara av vid svår rygg­smärta, utan även arbeten som medför att man måste sitta kan vara svåra att klara eftersom detta ofta accentuerar lumbal smärta. 

Graden av smärta och ibland även effekten av smärtstillande mediciner (medelstarka/starka) ska också vägas in vid bedömning av arbetsförmågan. Arbetsanpassning i kombination med stöd från personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och rygg­smärta har visat sig minska graden av ryggsmärta och därmed tiden till återgång i arbete. Målet är alltid att återgå till arbete så snart som det är möjligt, och ett par dagars sjukskrivning kan vid akut smärta i nacke/rygg i många fall vara tillräckligt. 

Värt att notera är att sannolikheten för återgång till arbete är lägre ju längre arbetsfrånvaron till följd av nack- och ryggbesvär är. 

Prognos

Ett begränsat antal långtidsuppföljningar avseende prognos och prognostiska faktorer för ospecifik nack-/ryggsmärta har publicerats genom åren med inkonklusiva resultat. Generella slutsatser om prognos är svåra att dra eftersom patoanatomiska/bakomliggande mekanismer kan skilja sig åt. 

För majoriteten av patienter som söker med nack-/ryggsmärta är besvären dock övergående inom 2 veckor. Däremot är det sedan tidigare känt att risken för ett långdraget förlopp är större ju längre ospecifika nack- och ryggbesvär kvarstår.

Läs även författarintervjun med Alexandra Horvath