Ola Samuelsson och Aso Saeed uttrycker i en debattartikel i Läkartidningen att Läkemedelverkets rekommendationer avseende direktverkande antikoagulantia (NOAK) som strokeprofylax till patienter med förmaksflimmer och grav njursvikt bör modifieras.

Patienter med nedsatt njurfunktion har ökad risk att drabbas av tromboembolisk komplikation vid förmaksflimmer jämfört med patienter med normal njurfunktion. Risken ökar ju mer njursvikten progredierar och är högst hos dialyspatienter [1]. Samtidigt har patienter med njursvikt en ökad risk för blödningskomplikationer [2].

Individuell bedömning och noggrann nytta–riskvärdering för den enskilda patienten är därför nödvändigt inför beslut om insättning av antikoagulantia som strokeprofylax till patienter med nedsatt njurfunktion.

Data och klinisk erfarenhet är begränsade för samtliga NOAK hos patienter med förmaksflimmer och gravt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min). Med anledning av detta rekommenderas inte NOAK som strokeprofylax vid förmaksflimmer generellt till denna patientgrupp i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation [3].

Avseende warfarinbehandling till dialyspatienter med förmaksflimmer är data motstridiga. Komplexiteten och svårigheten att bedöma nytta–riskbalansen vad gäller warfarinbehandling som strokeprofylax till dialyspatienter är väl beskriven av Ola Samuelsson och Aso Saeed. Det finns inga randomiserade kontrollerade studier som utvärderar effekt och säkerhet av warfarinbehandling i denna patientgrupp utan data baseras på observationella studier. 

Det är inte Läkemedelsverkets intention att som debattörerna skriver »kategoriskt rekommendera« warfarin som strokeprofylax till alla dialyspatienter. Då vi nu har blivit uppmärksammade på att våra rekommendationer kan tolkas på detta sätt kommer vi att se över skrivningen angående patienter med gravt nedsatt njurfunktion.

Behovet är stort av randomiserade kontrollerade studier avseende antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer till patienter med gravt nedsatt njurfunktion, inklusive dialyspatienter.