I februari 2017 gav Läkemedelsverket ut nya rekommendationer om antikoagulantia vid förmaksflimmer [1] där NOAK (direktverkande antikoagulantia) rekommenderas vid nyinsättning med undantag för tre indikationer. En av dessa är »allvarligt nedsatt njurfunktion, där endast warfarin ska användas«. Ett skäl är att tillgängliga NOAK elimineras helt eller delvis renalt och än så länge anses svårstyrda, och därför kontraindicerade till dessa patienter.

Till kategorin patienter med avancerad njursvikt hör alla patienter i dialys. Huruvida warfarin ska användas till dialyspatienter är i högsta grad kontroversiellt [2-4]. Det är därför olyckligt att Läkemedelsverket så kategoriskt rekommenderar dess användning till alla patienter med avancerad njursvikt. I novembernumret 2016 av Clinical Journal of the Amercian Society of Nephrology diskuterar sex artiklar warfarin på indikationen förmaksflimmer hos dialyspatienter [2, 5-9]. Det är inte första gången detta diskuteras i njurmedicinska tidskrifter [10, 11].

Den centrala frågan är om man kan extrapolera de behandlingsvinster som är så väl dokumenterade avseende primär strokeprevention vid förmaksflimmer i den generella befolkningen [1] till speciella patientpopulationer där dokumentation saknas eller är bristfällig.

Trots att stroke är vanligt hos patienter med avancerad njursvikt och dialys saknas randomiserade kontrollerade studier om antikoagulation som primärprevention vid förmaksflimmer hos dessa patienter. Det finns dock ett antal observationsstudier i vilka man har jämfört dialyspatienter med förmaksflimmer som behandlats med warfarin med patienter som inte behandlats med warfarin.

2016 publicerades två välgjorda systematiska översikter och metaanalyser av studier som publicerats fram till 2016 [12, 13]. Ingen preventiv effekt kunde ses avseende ischemisk stroke med hazardkvot (HR) 1,12 (95 procents konfidensintervall [95KI] 0,69–1,82), eller total mortalitet HR 0,96 respektive 0,99 [12, 13].

I flera av dessa observationsstudier har man justerat för kända riskfaktorer för stroke. Patienter med eller utan warfarin har matchats med hjälp av olika riskfaktorer – »propensity scores« – för att göra grupperna jämförbara. Resultaten i dessa studier och de sensitivitetsanalyser som utförs i metaanalyserna ändrar inte slutsatsen att warfarin inte reducerar risken för ischemisk stroke. Däremot ses en signifikant ökad frekvens av allvarlig blödning i fem av sju studier [13]: sammanvägd HR 1,35 (95KI 1,11–1,64). I den hitintills största studien noterades även att frekvensen hemorragisk stroke var mer än dubblerad hos de warfarinbehandlade patienterna [14].

Patienter med avancerad njursvikt har en störd kalk- och fosfatomsättning med ökad förekomst av kärlförkalkning. Mest uttalat är detta hos dialyspatienter. I enstaka om än sällsynta fall kan det smärtsamma och prognostiskt ogynnsamma tillståndet kalcifylaxi uppkomma [15]. Det karakteriseras av förkalkningar i artärernas media som leder till grava störningar i mikrocirkulationen. Patienten drabbas av smärtsamma hudulcerationer och överlevnaden är kort. Warfarinbehandling är associerad med en ökad frekvens kalcifylaxi [16]. Orsaken är att denna behandling ökar benägenheten för kärlförkalkningar. Normalt har vi ett antal hämmare i vår cirkulation som förhindrar att kalk fälls ut [17, 18]. En viktig sådan är matrix GLA-protein, som produceras i levern. Dess syntes är beroende av vitamin K och hämmas därmed av warfarin [19], och risken för progredierande kärlförkalkningar ökar.

Mot bakgrund av avsaknad av effekt på ischemisk stroke, ökad risk för allvarliga blödningar inklusive hemorragisk stroke och risk att utveckla kalcifylaxi bör warfarin inte rekommenderas till dialyspatienter med nytillkommet förmaksflimmer. Läkemedelsverkets rekommendationer bör därför modifieras.

Läs repliken:
Läkemedelsverket ser över skrivningen

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.