Vi instämmer med Claes Scharlén och Steen Hoffmann (Läkartidningen. 2015;112: DPS7) i att alla kliniska fall av grupp A-streptokockorsakad (GAS) faryngotonsillit ska behandlas.
Det går inte att på förhand avgöra om en patient med GAS-orsakad faryngotonsillit kommer att utveckla en allvarlig invasiv streptokockinfektion. Detta har vi påpekat tidigare [1]. Alla medel bör vidtas när man ser en ökning av livshotande infektioner. Behandling av kliniska fall av GAS-faryngotonsillit minskar risken i det enskilda fallet och minskar även risken för spridning av GAS-bakterien. GAS smittar – vilket förefaller ha glömts bort när man framför argument för att avstå från behandling.
Enligt Stramas och Folkhälsomyndighetens (tidigare Smittskyddsinstitutet) rekommendationer ska de så kallade Centorkriterierna användas för att motivera antibiotikabehandling vid halsinfektioner, det vill säga
- feber >38,5 °C
- beläggning på tonsillerna
- svullna lymfkörtlar submandibulärt
- ingen hosta
Centorkriterierna borde skrotas helt och hållet! De är oprecisa, trubbiga och till och med missvisande. Hur bedömer man att patienten har >38,5 °C i feber? I många fall har patienten inte tagit tempen, eller har tagit febernedsättande preparat.
Det är mycket vanligare att patienten har rodnad i gomtak/gombågar och uvula än beläggning på tonsillerna, vilket ger en ren faryngitbild. Submandibulär svullnad bedöms oftast mycket olika vid den kliniska undersökningen och är ett mycket ospecifikt fynd. »Ingen hosta« är ett uteslutningssymtom, men varför finns inte »ingen snuva« med? Det finns ingen anledning att Centorkriterierna ska få fortsätta att ligga till grund för bedömning av GAS-orsakad faryngotonsillit.
Varför krångla till handläggningen? Söker en patient med ont i halsen och eventuellt feber, men säger sig inte ha snuva och hosta, är det i hälften av dessa fall sannolikt att patienten har en GAS-orsakad faryngotonsillit.
Misstänker man en sådan infektion efter klinisk undersökning ska GAS verifieras med i första hand streptokock A-test. Är testet positivt ska patienten behandlas med penicillin i 10 dagar. Risken finns att asymtomatiska GAS-bärare får behandling i onödan, men patienter med typiska virusrelaterade symtom, till exempel rinnsnuva, hosta och heshet, ska överhuvudtaget inte testas med streptokock A-test.
Stramas stora mål är att minska antalet antibiotikarecept, men resistensproblematiken kommer vi inte till rätta med genom minskad penicillinanvändning. Det är förskrivningen av bredspektrumantibiotika och framför allt användningen av antibiotika inom slutenvården som ökar risken för resistensutveckling.
I detta sammanhang är det värt att notera att Folkhälsomyndigheten, när det nyligen fanns misstanke om att svenska ungdomar kunde ha drabbats av meningokockinfektion, rekommenderade att profylax med kinolonpreparat (visserligen i engångsdos) skulle ges till ett relativt stort antal individer. Invasiv GAS-infektion är 10 gånger vanligare än meningokocksepsis och minst lika livshotande.
Vi anser att ingen patient ska behöva riskera att drabbas av allvarlig/livshotande GAS-infektion på grund av underlåtenhet att behandla en GAS-orsakad halsinfektion. GAS-bakterien är dessutom som tidigare framhållits alltid penicillinkänslig.
