Halsinfektioner är en mycket ovanlig orsak till invasiva infektioner med GAS. Centorkriterierna är långt från perfekta, men är det bästa vi har för att selektera de patienter som kan ha nytta av penicillin på individnivå. Claes Schalén och Steen Hoffman pläderar i sin artikel om allvarliga GAS-infektioner (LT 39/2015) [1] för en mer generös förskrivning av antibiotika, för att i första hand minska smittspridningen av GAS i samhället.

Bakgrunden till artikeln är rapporter om ökad förekomst av invasiva GAS-infektioner (alla infektionslokaler, mest blododlingar), vilket är infektioner som varit anmälningspliktiga sedan 2004 till Folkhälsomyndigheten. Antalet anmälda fall per år varierar: 323 (2006), 409 (2007), 461 (2008), 438 (2009), 360 (2010), 402 (2011), 584 (2012), 748 (2013), 541 (2014). Det innebär 3 till 7 fall av invasiva GAS-infektioner per 100 000 invånare och år. En fjärdedel av alla rapporterade fall var äldre patienter, och ökningen i antalet fall från 2012 till 2013 var framför allt i åldersgruppen 85+. Vid uttag ur Region Skånes diagnosregister för slutenvård noteras ingen ökning av invasiva streptokockinfektioner utan närmast en minskning mellan 2008 och 2014 (Anders Beckman, Malmö, pers medd; 2015). 

Även Anders Strömberg et al har (LT 42/2015) [2] invändningar mot nuvarande behandlingsrekommendationer [3]. Vi instämmer i att Centorkriterierna inte är perfekta, men de har använts i alla kontrollerade behandlingsstudier och är validerade [4]. De är oprecisa om man avser att hitta alla som har en bakterie, men bra på att definiera vilka som kan ha nytta av behandling för sin faryngotonsillit, om snabbtesten visar förekomst av GAS [5]. Författarnas förenklade regler har inte använts i någon behandlingsstudie, men vi ser fram mot att de genomför kontrollerade behandlingsstudier som stöder deras antaganden.

Både Schalén/Hoffman och Anders Strömberg et al anser att man bör ta snabbtest på alla som har symtom från halsen oavsett svårighetsgrad och ge antibiotika till alla som har positivt test för GAS, även om den enskilda patienten inte har nytta av antibiotika. Indirekt anför författarna att om bara vi i primärvården tog fler prov (snabbtest, odlingar) och behandlade fler, så skulle streptokockbördan minska och färre få allvarliga infektioner. Det finns inget vetenskapligt stöd för detta [6, 7]. 

Låt oss tänka rationellt. Bärarskap av GAS är enligt svenska studier cirka 10 procent hos barn och 2 procent hos vuxna, vilket medför att det varje dag är cirka 250 000 svenskar som är bärare av GAS. År 2013 förskrevs cirka 20 recept/1 000 invånare/år för halsinfektion, det vill säga årligen cirka 200 000 antibiotikakurer om 10 dagar. Detta motsvarar 548 förskrivna recept per dag, eller att 5 480 individer tar antibiotika för en halsinfektion en enskild dag. Även om vi dubblerade antalet antibiotikarecept för halsinfektion är det osannolikt att vi skulle kunna påverka förekomsten av GAS i befolkningen eller risken för invasiva GAS-infektioner. 

Schalén/Hoffman anför också, med en spansk studie som stöd, att ökad provtagning skulle leda till minskad förskrivning av antibiotika. Här glömmer man att om man inför testning i en miljö där flertalet patienter tidigare gavs antibiotika så minskar förskrivningen. I Sverige, som har en förhållandevis låg förskrivning, skulle förskrivningen av antibiotika med stor sannolikhet öka om vi testar fler patienter i primärvården för förekomst av GAS och behandlar alla med positivt test. 

Vi vänder oss mot påståendet att Stramas stora mål är att minska förskrivning av antibiotika. Stramas stora mål är att förhindra resistensutveckling för att kunna ge effektiv behandling med antibiotika där de gör nytta. Det borde vara självklart för alla förskrivare att antibiotika, liksom andra läkemedel, till flertalet patienter bör förskrivas enligt befintlig evidens och riktlinjer. Lika självklart är att riktlinjerna bör uppdateras om ny evidens tillkommer. Sådan evidens finns inte i dag.

Sammanfattningsvis anser vi att tills internationella eller nationella data kan påvisa en samhällsnytta eller individnytta med ökad provtagning och följande antibiotikabehandling vid faryngotonsillit oavsett svårighetsgrad, så bör vi fortsätta att enbart behandla de individer som faktiskt har nytta av antibiotikabehandling.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.