Nationella programrådet för stroke har publicerat ett nytt beslutsstöd för trombolys och trombektomi vid ischemisk stroke [1]. Beslutsstödet innehåller nyheter beträffande intravenös trombolys som väcker frågor.

I huvudsak grundat på en amerikansk rapport [2] rekommenderar programrådet en mer liberal inställning till intravenös trombolys jämfört med Fass. Flera kontraindikationer har lättats upp eller tagits bort, exempelvis kramper vid debut av stroke samt genomgången stroke och tidigare diabetes, genomgången stroke de senaste 3 månaderna (ändrat till 6 veckor). Det finns därför skäl att rekapitulera andra aktuella studier inom området.

Intravenös trombolys med alteplas är godkänt för användning inom 4,5 timmar efter insjuknande i ischemisk stroke. I en poolad analys visas en absolut riskreduktion med 5,5 procent för sämre utfall på funktionsskalan mRS (modifierad Rankinskala) jämfört med placebo [3]. 18 patienter behövde behandlas för att undvika sämre utfall hos en patient. Normalt används ett dikotomt utfallsmått (funktionsoberoende kontra beroende) i studier av intravenös trombolys, men för att få ett signifikant resultat använde man sig i denna studie av så kallad ordinalregression, vilket innebär att även små mRS-förändringar räknades behandlingen tillgodo. Metoden leder till en devalvering av utfallsmåttet och resulterar i lägre krav för att få ett signifikant utfall.

En metaanalys från Cochrane visar en absolut riskökning på 2,5 procent för död inom 7–10 dygn i den behandlade gruppen vid användning av alteplas [4]. Antalet som behövde behandlas för att orsaka ett extra dödsfall i behandlingsgruppen var därmed 40.

Mätt med det devalverade måttet (motsvarande svårbedömd grad av funktionsförbättring) blir risk–nyttakvoten med dessa två mått omkring 1:2, det vill säga på två framgångsrika behandlingar uppstår ett dödsfall i akutskedet. Vi vet inte om en mer liberal inställning till intravenös trombolys försämrar risk–nyttakvoten ytterligare.

I Cochrane-studien förelåg vid uppföljningstidens slut (efter 1–6 månader) fortfarande en absolut överdödlighet i behandlingsgruppen (0,67 procent), som även om den inte är statistiskt signifikant, innebär att 39 individer fler avled i behandlingsgruppen än i kontrollgruppen [4].

Man kan ha olika syn på om behandlingsutfallet för intravenös trombolys är bra eller dåligt. Det är därför bra att Nationella programrådet i sitt beslutsstöd understryker att patienten ska ge sitt samtycke till behandling. Frågan kvarstår hur vi informerar patienterna på ett fullödigt men ändå begripligt sätt. Där tror jag att det många gånger brustit. Patienter har förutsatts acceptera behandling.

Vi kan fråga ungefär så här: »Vi har möjlighet att ge en behandling som ger dig en chans på 18 till en viss funktionsförbättring men samtidigt ökar risken för tidig död. Var 40:e patient som får behandlingen dör. Vill du att vi ger dig behandlingen?«

Är det Nationella programrådets mening att en fråga med sådant innehåll bör ställas till patienten? Många gånger kommer patienten att ställa en motfråga: »Vad tycker doktorn?« Hur bör den läkare svara som själv aldrig skulle komma på tanken att acceptera intravenös trombolys?

Läs repliken:
Följ riktlinjer och nationella beslutsstöd

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.