EKG-baserad klassificering av akut hjärtinfarkt har ändrats över tid. Innan revaskularisering var ett alternativ baserades den på förekomst eller avsaknad av Q-vågor [1]. Efter att de stora trombolysstudierna på 1990-talet visade överlevnadsvinst vid akut hjärtinfarkt fanns ett behov att ändra klassificeringen för att passa indikationerna för behandling. Störst överlevnadsvinst sågs vid förekomst av ST-höjning [2], och det nya begreppet ST-höjningsinfarkt (STEMI) och icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) gav en tydlig vägledning om vilka patienter som omedelbart bör behandlas med trombolys eller perkutan kranskärls­intervention (PCI) [3]. STEMI-begreppet bygger på uppfyllandet av specifika EKG-kriterier (STEMI-kriterier): minst 1 mm ST-höjning ska föreligga i minst två anatomiskt intilliggande avledningar, till exempel aVF och III. För V2 och V3 finns ålders- och könsspecifika kriterier (kvinnor: >1,5 mm; män <40 år: >2,5 mm; män ≥40 år: >2 mm) [3, 4]. STEMI-begreppet är dock behäftat med svagheter. Förekomst av ST-höjning är inte synonymt med akut kranskärlsocklusion, utan kan exempelvis förekomma även vid perikardit, tidig repolarisation, vänsterkammarhypertrofi etc [5], men framför allt är sensitiviteten för akut kranskärlsoc­klusion hos STEMI-kriterierna låg [6-8]. Drygt 25 procent av infarkter klassificerade som NSTEMI har visat sig vara orsakade av akuta kranskärlsocklusioner, och dessa är associerade med en sämre prognos [9, 10]. Förloppet vid en akut kranskärlsocklusion är också ofta dynamiskt, och vid tillfällig regress av trombmassan i det påverkade kranskärlet kan ST-höjningar saknas. Förekomst av ST-höjning är också beroende på infarktens lokalisation. Exempelvis kan en bakväggsinfarkt visa sig endast som ST-sänkningar i V1–V3, se Tabell 1 [11]. Akut kranskärlsocklusion kan också förekomma utan ST-höjning tack vare betydande kollateral­utveckling [12], vilket påverkar EKG-kriteriernas sensitivitet negativt. Vidare är STEMI-kriterier inte ap­plicerbara vid vänstergrenblock, kammarpacing eller vänsterkammarhypertrofi [4]. 

Europeiska kardiologföreningens riktlinjer erkänner STEMI-kriteriernas begränsningar och beskriver att akut koronarangiografi kan vara aktuell även i frånvaro av ST-höjningar [4]. Exempelvis nämns att ST-sänkningar i V1–V3, ST-höjning i posteriora avledningar (V7–V9), ST-sänkningar i minst 7 avledningar eller vänster-/högergrenblockering tillsammans med starka kliniska tecken på pågående ischemi såsom pågående bröstsmärta kan utgöra indikation för akut koronarangiografi. Andra internationella konsensusdokument betecknar samma EKG-fynd som »STEMI-ekvivalenter« [3]. Hyperakuta T-vågor och de Winter-mönster kan vara förenliga med samma dia­gnos [3]. Det är viktigt att dessa EKG-fynd, liksom ST-höjningar, bedöms i kombination med symtom och kliniska fynd förenliga med förekomst av akut kranskärlsocklusion, såsom pågående typiska bröst­smärtor, allmänpåverkan eller hemodynamisk instabilitet. Andra differentialdiagnoser som kräver skyndsam handläggning, såsom aortadissektion eller lungemboli, måste också beaktas, framför allt om EKG-förändringarna är subtila.

Med tanke på STEMI-begreppets begränsningar har en ny klassificering av infarktpatienter föreslagits där infarkten betecknas baserat på huruvida den har orsakats av akut kranskärlsocklusion eller ej, s k ocklusiv och icke-ocklusiv hjärtinfarkt (occlusion myocardial infarction [OMI] respektive non-occlusion myocardial infarction [NOMI]) [13-17]. Denna definition erbjuder inga strikta EKG-kriterier som vattendelare till omedelbar koronarangiografi, men uppmuntrar till användning av bredare EKG-kriterier i tillägg till ST-höjningar (Tabell 1), hänsyn till kliniska tecken på pågående ischemi och hemodynamisk instabilitet eller användning av ekokardiografi för att påvisa hypokinesier i fall där EKG-förändringarna är subtila. OMI-begreppet är väl förenligt med Europeiska kardiologföreningens rekommendation att ta hänsyn till STEMI-ekvivalenta mönster, men förespråkare av OMI-begreppet menar att ett frångående av ST-höjning som dominerande indikation om akut kranskärls­ocklusion öppnar för större möjligheter att ta hänsyn till fler EKG-fynd som talar för akut kranskärlsocklusion [17]. Även om skillnaden till stor del är semantisk, kan en akut kranskärlsocklusion vid användning av STEMI/NSTEMI-begreppet riskera att tidigt klassificeras som NSTEMI om STEMI-kriterier ej uppfylls. Det är viktigt att påpeka att EKG-kriterierna för OMI utan typisk ST-höjning måste bedömas i sitt kliniska sammanhang och därför inte är applicerbara i avsaknad av symtom förenliga med akut kranskärls­ocklusion. I Figur 1 och 2 presenteras två fall med OMI, men negativa STEMI-kriterier, där revaskularisering försenats. Fall 1 beskriver en 59-årig kvinna med 45 minuters ihållande bröstsmärta. EKG saknade ST-höjningar, men hyper­akuta T-vågor förelåg. På grund av avsaknad av ST-höjning dröjde läkarbedömning. Drygt 2 timmar senare genomfördes PCI mot en akut LAD-ocklusion. Fall 2 beskriver en 62-årig man med förmaksflimmer, dilaterad kardiomyopati och pacemaker som inkom med ambulans på grund av ihållande bröstsmärta. EKG visade visserligen ST-höjningar, men då ST-höjningar förväntades vid pacing och delvis fanns på tidigare EKG skedde ingen akut åtgärd. 9 timmar efter ankomst genomfördes PCI mot en RCA-ocklusion. 

En anledning till begränsad användning av akut koronar­angiografi vid OMI utan ST-höjning kan vara att evidensen för tidig PCI vid NSTEMI är svag [18-25]. Ur perspektivet akut kranskärlsocklusion vid NSTEMI kan dock flera svagheter i dessa studier konstateras. Exempelvis har interventionen inte genomförts inom den tidsrymd som är relevant för en akut kranskärls­ocklusion [20, 21, 24], och ofta har patienter med avklingade symtom inkluderats [18, 22, 24]. Eftersom gruppen med NSTEMI omfattar patienter med både NOMI och OMI, där de sistnämnda är i minoritet, kan en effekt av tidig PCI vid NSTEMI med akut kranskärls­ocklusion missas [26]. Retrospektiva studier har visat att OMI-begreppet kan öka detektionsgraden av akut kranskärlsocklusion [14, 16, 27]. I en studie granskade två EKG-experter EKG från 3 000 patienter med STEMI, NSTEMI och kontrollfall, blindade för information om koronarangiografiutfall och troponin, och klassificerade EKG efter om OMI-misstanke förelåg eller ej. Bland NSTEMI-patienter klassificerades 28 procent som OMI. Dessa hade högre förekomst av akut kranskärls­ocklusion, högre troponinnivåer och sämre prognos än NSTEMI utan OMI [27]. Ytterligare en fall–kontrollstudie av patienter som sökt för bröstsmärta på två amerikanska akutmottagningar beskrev förbättrad sensitivitet för akut kranskärlsocklusion med OMI-klassificering av EKG (86 procent, jämfört med 41 procent för STEMI-kriterier). Patienter med OMI som inte uppfyllde STEMI-kriterier hade liknande troponinnivåer och mortalitetsrisk som STEMI-positiva OMI-patienter, men genomgick koronarangiografi senare [16]. 

Nyligen har också EKG-modeller baserade på arti­ficiell intelligens utvecklats för detektion av OMI [28, 29]. Det bör framhållas att ingen randomiserad studie avseende användning av OMI-begreppet, eller AI-modellerna, i handläggningen av patienter med akut bröstsmärta har genomförts, och användning av trombolys vid OMI utan ST-höjning är inte studerad. EKG-tecken på OMI utan ST-höjning bör därför främst utgöra stöd för beslut om akut diagnostisk koronar­angiografi. Det saknas också tillförlitliga uppgifter om falskt positiva resultat av de EKG-kriterier som rekommenderas inom OMI-konceptet från prospektiva studier i akutsammanhang. Det bör dock nämnas att även STEMI-kriterier inte sällan ger falskt positiva resultat [30, 31].

Konklusion

Många fall av akut kranskärlsocklusion upptäcks inte med klassiska STEMI-kriterier. Klassificering enligt STEMI/NSTEMI-paradigmet leder därmed till fördröjd reperfusion hos en betydande andel patienter med sämre prognos som följd. En ny indelning i OMI/NOMI kan ge bättre förutsättningar för snabb och mer adekvat reperfusionsbehandling även i fall där typisk ST-höjning saknas.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.