Besvär och smärta i nack- och ryggregionen drabbar upp till 70–80 procent av befolkningen och är bland de tillstÃ¥nd som orsakar högst sjukfrÃ¥nvaro i Sverige. Psykologiska faktorer har visats vara bidragande sÃ¥väl vid akuta tillstÃ¥nd som vid utveckling av kroniska ospecifika nack- och ryggbesvär och kan medverka till nedsatt arbetsförmÃ¥ga [1]. Det är viktigt att sÃ¥ snart som möjligt bekräfta eller utesluta allvarliga tillstÃ¥nd och därefter kunna hänvisa till lämplig behandling.Â
Denna ABC-artikel beskriver orsaker, symtom och utredning av icke-traumatisk nack- och ryggsmärta. I nästa nummer av Läkartidningen, nr 35, beskriver vi behandling vid dessa tillstånd.
Anatomi
Ryggraden bestÃ¥r av 24 kotor (7 cervikala, 12 torakala och 5 lumbala) samt sakrum och koccyx. Sett frÃ¥n sidan är ryggraden S-formad med lordos i cervikal- och lumbalrygg och kyfos i torakalrygg och sakrum.Â
Varje enskild kota kan delas in i 2 huvudkomponenter: kotkroppen, som till stor del utgörs av Âspongiöst ben, och en bakre del, huvudsakligen av kortikalt ben, innefattande spinal- och ledutskott, kotbÃ¥ge och pediklar. Fasettlederna möjliggör tillsammans med intervertebraldiskarna rörelser i ryggen. IntervertebralÂdiskarna, som finns mellan kotorna, bestÃ¥r av en inre geléartad kärna, nucleus pulposus, omgiven av en fibrös ring, anulus fibrosus.Â
I spinalkanalen ryms ryggmärgen, blodkärl, fett och ligament [2]. Det finns 31 par spinala nervrötter som lämnar ryggmärgen via foramina intervertebralia. Vid klinisk diagnostisering av rotpÃ¥verkan bör det noteras att det finns 8 nervrotspar i halsryggen (C 1–C 8) men enbart 7 cervikalkotor. Varje cervikal nervrot utträder kranialt om pedikeln med samma nummer, medan nervrötterna i torakal- och lumbalrygg utträder kaudalt om motsvarande pedikel.Â
Degenerativa tillstÃ¥nd sÃ¥som diskbrÃ¥ck och spinal stenos uppstÃ¥r vanligtvis cervikalt i nivÃ¥erna C 5–C 6 och C 6–C 7 och lumbalt i nivÃ¥erna L 4–L 5 och L 5–S 1 [3].Â
Ryggmärgen terminerar vanligtvis i nivÃ¥ med Th 12–L 1, varefter cauda equina fortlöper i spinalkanalen [2].Â
Skade-/sjukdomsmekanismer
Grundläggande kunskaper om ryggradens anatomi, allmän och specifik anamnes samt omfattande fysikalisk undersökning är av central betydelse för förståelsen av symtom och bakomliggande orsak och ger god vägledning för fortsatt handläggning. Några viktiga sjukdomsmekanismer med påverkan på smärta och nerv- och skelettstrukturer är väsentliga att känna till.
Ryggmärgspåverkan (myelopati) kan uppstå till följd av olika patoanatomiska förändringar, däribland diskbråck, spinal stenos, primära tumörer/metastaser och spinala abscesser, men också på grund av ryggmärgsinfarkt, reumatoid artrit och andra inflammatoriska processer [4].
Cauda equina-syndrom är ett allvarligt tillstÃ¥nd med pÃ¥verkan pÃ¥ de lumbosakrala rötterna och därmed kraftig neurologisk symtomatologi omfattande blÃ¥s- och tarmpÃ¥verkan. Uppkomsten av cauda equina-syndrom orsakas i de flesta fall av ett stort centralt diskbrÃ¥ck. Bland övriga orsaker kan nämnas spinal stenos och primära tumörer/metastaser samt spinala infektioner [5]. Â
DiskbrÃ¥ck orsakas av en partiell eller total utbuktning av intervertebraldisken med kompression av ryggmärgen/förbipasserande nervrötter eller pÃ¥verkan pÃ¥ en enskild nervrot (radikulopati). Stora diskbrÃ¥ck kan orsaka cauda equina-syndrom, meÂdan pÃ¥verkan pÃ¥ en nervrot kan ge upphov till lumbago–ischias, dvs ryggvärk med smärtutstrÃ¥lning i ett ben. Andra orsaker till nervrotspÃ¥verkan innefattar bl a foraminal förträngning/stenos [3].Â
Spinal stenos utvecklas i de flesta fall på grund av degenerativa processer i intervertebraldisken tillsammans med osteofytpålagringar, fasettledsartros och hypertrofi av ligamentum flavum. Detta medför förträngning av spinalkanalen och påverkan på förbipasserande nerver (central stenos) eller enstaka nervrot (foraminal/lateral stenos) [6].
Ankyloserande spondylit är en kronisk, progressiv inflammatorisk sjukdom där inflammationen i iniÂtialÂskedet ofta engagerar sakroiliakalederna. Sjukdomen är även associerad till inflammatoriska Âförändringar i höftled, axlar och ryggrad [7]. I slutfasen ossifierar bl a stödjevävnaden i ryggraden, vilket resulterar i »bambuÂrygg« med hög risk för instabil skada vid trauma. Patienter med ankyloserande spondylit ska därför inte läggas pÃ¥ ryggbräda (spineboard) i traumasammanhang eller vid radiologiska undersökningar.Â
Cervikalgi/lumbago utan allvarlig bakomliggande orsak pÃ¥verkas i hög grad av arbetsrelaterade och psykosociala riskfaktorer sÃ¥som lÃ¥g arbetstillfredsställelse, höga arbetskrav respektive oro, depression och somatisering [8]. Dessutom ökar risken att utveckla nack- och ryggbesvär vid arbetsuppgifter som inkluderar lÃ¥ngvarigt stillasittande eller upprepade nackböjningar, fysisk belastning sÃ¥som upprepade tunga lyft och/eller lyft som belastar ryggen i vriden, framÃ¥tlutad ryggställning samt vid exponering för helkroppsvibrationer [9].Â
Diagnostik
Anamnes
Smärtproblematik i nacke och rygg bör kartläggas med avseende pÃ¥ uppkomst, utveckling, karaktär, duration, lokalisation och förhÃ¥llande till ansträngning och vila.Â
Vid myelopati beskriver patienten ofta lÃ¥ngbanesymtom sÃ¥som svaghet i armar och/eller ben, gÃ¥ng- och balanssvÃ¥righeter och inverkan pÃ¥ finmotoriken i händerna, t ex fumlighet, svÃ¥righeter att skriva och knäppa knappar.Â
BlÃ¥s- och/eller tarmdysfunktion bör inge misstanke om cauda equina-pÃ¥verkan.Â
Tilltagande smärta, domningar och motorisk svaghet i benen i gÃ¥ende alternativt i stÃ¥ende som lindras i framÃ¥tlutande eller sittande ställning, s k pseudoclaudicatio, är typiskt vid spinal stenos.Â
RotpÃ¥verkan i form av smärta, med eller utan parÂestesier och/eller motorisk pÃ¥verkan, med symtom som följer ett specifikt dermatom i arm (rizopati) eller ben (ischialgi) orsakas oftast av diskbrÃ¥ck men kan även ha annan orsak.Â
Lumbago kännetecknas av smärta/värk i lumbalrygg, ibland med utstrÃ¥lning begränsad till ljumskar, lÃ¥r och skinkor till skillnad frÃ¥n ischias orsakad av nervpÃ¥verkan, som ger utstrÃ¥lande smärta nedom knät.Â
Vilovärk och nattlig värk samt lÃ¥ngsam progress och försämring kan tala för tumör.Â
Anamnesen när nÃ¥gon söker för nack-/ryggbesvär bör omfatta generella symtom som viktnedgÃ¥ng, feber, besvärens relation till arbete/arbetsförmÃ¥ga och medicinering innefattande analgetikakonsumtion samt eventuell missbruksproblematik. Dessutom bör patientens arbetssituation och psykosociala situation kartläggas för att fÃ¥nga upp de riskgrupper som tenderar att utveckla kroniska nack- och ryggbesvär.Â
Flaggsystemet
I SBU:s rapport nr 145 frÃ¥n Ã¥r 2000 [10] beskrivs röda respektive gula flaggor för att skilja ut patologi som kan kräva större uppmärksamhet och eventuellt snabb handläggning av nack- och ryggsmärta/-symtom och identifiera tecken som kan tyda pÃ¥ att psykosociala faktorer medverkar, förstärker och försvÃ¥rar en individs förmÃ¥ga att hantera smärtproblematik.Â
Detta flaggsystem har under senare år vidareutvecklats med tillägg av blå flaggor. Dessa syftar på arbetsrelaterade faktorers eventuella inverkan på funktionsnedsättningen, vilken skulle kunna öka risken för framtida ryggproblem [8].
Undersökning
Nedanstående moment bör ingå vid undersökning av nacke och rygg.
Inspektion. Observera gÃ¥ng- och rörelsemönster. Notera eventuell hälta och svÃ¥righeter vid av- och pÃ¥klädning. Leta efter asymmetri i bäcken i stÃ¥ende position, avvikande lordos, kyfos eller skolios i ryggen och felställningar i nacke eller axelparti. Muskler inspekteÂras avseende eventuella atrofier.Â
Test av rörlighet. Notera eventuell rörelseinskränkning, smärta och deviation av ryggen vid framÃ¥t-, bakÃ¥t- och sidoböjning och rotation. Vid framÃ¥tböjning observeras eventuell skillnad i torakalhöjd (vänster/höger) som tecken pÃ¥ skolios (uppstÃ¥r pÃ¥ grund av rotation av ryggraden). Undersök rörligheten i cervikalryggen i samtliga rörelseriktningar. Observera om nÃ¥gon särskild rörelse utlöser smärta. Även undersökning av rörlighet och smärtprovokation i höftlederna bör göras i syfte att differentiera rygg-/ischiassmärta frÃ¥n höftledssmärta, en vanligt förekommande differentialdiagnos. Vid nack-/armsmärta bör rörlighet i axlar inklusive impingementtest (inklämning) utföras för att utesluta axelrelaterade problem.Â
Palpation. Undersök dunkömhet över spinalutskott och palpationsömhet i nacke, skuldror och paravertebral muskulatur. Palpera perifera pulsar för att särskilja kärlbetingad claudicatio och pseudoclaudicatio betingad av lumbal spinal stenos. Vid misstanke om cauda equina-syndrom, undersök per rektum sfinktertonus och volontär sfinkterfunktion (be patienten knipa). Palpera trokanterfästen, eftersom trokanterit är en vanlig differentialdiagnos till lumbago–ischias. Palpera även biceps- och supraspinatussenor i axlar med tanke pÃ¥ tendinitbesvär som differentialdiagnos vid nack-/armsmärta.Â
Neurologisk undersökning. Be patienten att stÃ¥ pÃ¥ ett ben pÃ¥ bÃ¥de tÃ¥ och häl. Eventuella svÃ¥righeter att gÃ¥ pÃ¥ tÃ¥/häl talar för L 5- eller S 1-nervrotspÃ¥verkan och svÃ¥righeter att stÃ¥ pÃ¥ ett ben signalerar generell svaghet eller kraftig smärta, som behöver undersökas noggrant. Undersök styrkan i de olika muskelgrupperna i bÃ¥de övre och nedre extremiteterna systematiskt för att se om det finns tecken pÃ¥ motorisk pÃ¥verkan som kan härledas till specifik nervrotspÃ¥verkan eller mer generell muskelsvaghet.Â
Genomför sensibilitetstestning utefter dermatomen. Ridbyxeanestesi och nedsatt sensibilitet periÂanalt inger misstanke om cauda equina-syndrom. Undersök biceps-, brachioradialis-, triceps-, patellar-, akilles- och indirekt vadreflex samt fotklonus, Babinskis tecken och Hoffmans test. Skilj rotpÃ¥verkan med försvagade reflexer frÃ¥n ryggmärgspÃ¥verkan som ger stegrade reflexer, eventuellt positivt Babinskis tecken, positivt Hoffmans test och/eller fotklonus. Raka benlyftstestet (straight leg raising test; SLR) betraktas som positivt vid ipsilateral smärtutstrÃ¥lning nedanför knät vid lyft under 70°.Â
Vid misstanke om rotpÃ¥verkan pÃ¥ L 4 och mer kranialt görs motsvarande test med patienten i bukläge. Flektera dÃ¥ knät i 90° samtidigt som höften passivt extenderas. Vid positivt test utlöser detta smärta mot lÃ¥rets framsida. Samma princip kan tillämpas vid misstanke om rotpÃ¥verkan i cervikalryggen. För dÃ¥ eleverad arm (90°) bakÃ¥t/nedÃ¥t och vrid samtidigt patientens huvud i motsatt riktning (frÃ¥n den eleverade armen). Även foramenkompressions- och extensionstest bör utföras. Vid rotpÃ¥verkan i cervikalryggen upplevs armsmärta vid dessa test.Â
Undersökning av nerv-entrapment med avseende pÃ¥ medianus- och ulnarisnerven i handled och armbÃ¥gsnivÃ¥ (bl a Tinels tecken, Phalens test) bör ocksÃ¥ ingÃ¥ vid hand-/armsymtom, framför allt om domningsbesvär föreligger.Â
Vid misstanke om myelopati bör patientens förmÃ¥ga att gÃ¥ samtidigt som hen blundar undersökas. Ett tidigt tecken vid myelopati är att patienten dÃ¥ har tendens till att ta snedsteg.Â
Provtagning. Initial provtagning där sÃ¥dan bedöms indicerad vid oklar nack-/ryggsmärta bör inkludera temperatur, Hb, LPK, SR, CRP, kreatinin och urinsticka. Vid feber eller misstanke om spondylit/diskit bör blododling övervägas. Vid misstanke om cauda equina-Âsyndrom bör residualurin kontrolleras med bladderscan. Vid blÃ¥sdysfunktion är dränering av urinblÃ¥san med KAD mycket viktig för att undvika bestÃ¥ende blÃ¥sskada.Â
Bilddiagnostik. För patienter utan trauma med smärtproblematik eller vid misstanke om ryggpatologi med eller utan nervpÃ¥verkan rekommenderas i försÂta hand magnetisk resonanstomografi (MRT) när radiologisk undersökning är indicerad. Datortomografi (DT) bör övervägas hos patienter med kontraindikation för MRT eller dÃ¥ MRT inte finns tillgänglig. Man ska komma ihÃ¥g möjligheten att kombinera DT med myelografi för bättre visualisering av eventuellt tryck pÃ¥ nervstrukturer [11].Â
Differentialdiagnostik
MÃ¥nga icke-ryggrelaterade Ã¥kommor och Âsjukdomar kan ge ryggsmärta. Det är vanligt att patienter med cervikal radikulopati även har smärta i axel- och armbÃ¥gsregionen, varför tillstÃ¥nd som frusen skuldra, subluxation av bicepssenan och lateral Âepikondylit bör uteslutas. För utstrÃ¥lande bensmärta och Âlumbal ryggsmärta är sakroiliakaledsproblematik, piriformis-Âsyndrom och höftledsartros vanliga differentialdiagnoser.Â
Även bukÃ¥kommor och urologiska och gynekologiska tillstÃ¥nd som bl a aortadissektion, akut pankreaÂtit, urinvägsinfektion, pyelonefrit, ägglossning och extrauterin graviditet kan manifestera sig i form av ryggsmärta.Â
Vid misstanke om myelopati där symtom/statusÂfynd inte är helt entydiga ska man komma ihÃ¥g Âintrakraniella processer, t ex normaltryckshydrocefalus och multipel skleros-plack.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
I nästa nummer av Läkartidningen, nr 35, publiceraÂs den andra delen av tvÃ¥ ABC-artiklar om smärta i rygg och nacke. DÃ¥ handlar det om behandling.
Läs även författarintervjun med Alexandra Horvath