Nack- och ryggsmärta är ofta associerad med nedsatt fysisk funktionsförmÃ¥ga och pÃ¥verkan pÃ¥ ADL-funktioner, och mÃ¥nga patienter upplever en betydande försämring med avseende pÃ¥ livskvaliteten [1]. Antalet behandlingsstrategier har ökat kraftigt genom Ã¥ren, och pubÂlicerade data är ofta av olika kvalitet med motstridiga resultat. För den enskilde läkaren kan heterogeniteten i litteraturen vara förvirrande och utgöra en svÃ¥righet vid val av lämplig behandling.Â
Denna ABC-artikel beskriver moderna behandlingsrekommendationer, behov av sjukskrivning och proÂgnos för olika sjukdomstillstÃ¥nd som orsakar besvär och smärta i nacke och rygg. Orsaker, symtom och utredning vid dessa tillstÃ¥nd beskrev vi i en ABC-artikel i föregÃ¥ende nummer av Läkartidningen, nr 33–34.
Behandlingsrekommendationer
Behandlingen styrs av orsak/diagnos, och hänsyn mÃ¥ste ocksÃ¥ tas till olika patientfaktorer, t ex samsjuklighet.Â
Vid ryggmärgspÃ¥verkan (myelopati) beror svÃ¥righetsgraden pÃ¥ bl a orsak, tidsförlopp, lokalisation och grad av ryggmärgskompression. Akuta, uttalade symtom och progressiva besvär bör handläggas akut eller Ã¥tminstone skyndsamt med direktkontakt med ryggÂkirurg, medan lättare symtom med lÃ¥ng duration kan remitteras pÃ¥ vanligt sätt till ryggkirurgisk enhet för bedömning. I nuläget rÃ¥der ingen konsensus om huruvida patienter med lindrig myelopati ska behandlas konservativt eller kirurgiskt. Vid lindriga stationära symtom över längre tid är risken mindre för att besvären progredierar.Â
Kirurgisk intervention rekommenderas till patienter med medelsvÃ¥r/svÃ¥r myelopati orsakad av kompression. Det är viktigt att komma ihÃ¥g att kirurgi utförs för att hindra progress och inte för att Ã¥terställa neurologisk funktion. Efter avlastning av ryggmärgen är de uppkomna symtomen helt eller delvis bestÃ¥ende; viss Ã¥terhämtning av ryggmärgsskadan sker dock ofta [2].Â
Cauda equina-syndrom kräver skyndsam handläggning med tanke pÃ¥ risken för svÃ¥ra och allvarliga permanenta besvär. Vid misstanke om cauda equiÂna-syndrom bör undersökning av neurologstatus upprepas regelbundet i väntan pÃ¥ utredning/behandling, och statusfynden ska dokumenteras vid varje tillfälle. Adekvat smärtlindring bör ges för att avgöra huruvida diffusa neurologiska symtom (t ex miktionssvÃ¥righeter) vid avsaknad av andra symtom relaterade till cauda equina-syndrom beror pÃ¥ svÃ¥r smärta eller är neurogent betingade. Om bladderscan pÃ¥visar residualurin ska KAD sättas. Patienten bör hÃ¥llas fastande och genomgÃ¥ akut utredning med magnetisk resonanstomografi (MRT), helst inom 6 timmar.Â
Om diagnosen konfirmerats radiologiskt bör ryggkirurgspecialist omedelbart kontaktas för planering av akut operation i form av dekompression [3].Â
Metastatisk ryggmärgskompression behandlas i initialskedet med kortikosteroider (betametason [Betapred] 8 mg × 2). Fortsatt behandling med strÃ¥lning och/eller kirurgi ska ges inom de närmaste dygnen och helst inom loppet av 24 timmar. Val av behandling avgörs utifrÃ¥n tumörutbredning, patientens allmäntillstÃ¥nd, prognos och tumörform. StrÃ¥lbehandling bör övervägas primärt till patienter med strÃ¥lkänsliga tumörtyper. Operativ Ã¥tgärd riktar sig i första hand till patienter med ryggmärgspÃ¥verkan med spinal instabilitet, progressiva neurologiska bortfall, inte mer än ett par nivÃ¥ers trängsel och där möjlighet finns att fÃ¥ fäste för eventuellt fixationsmaterial samt mer än ca 3 mÃ¥naders förväntad överlevnad. Handläggning sker i samrÃ¥d med ryggkirurgspecialist och onkologspecialist.Â
Diskit och septisk spondylit kräver till en början antibiotika intravenöst och därefter fortsatt peroral behandling under vanligen minst 3 månader. Handläggning sker i samråd med infektionsspecialist. Vid ställningstagande till operativ åtgärd sker handläggning i samråd med ryggkirurg, vilket är aktuellt vid neurologisk påverkan eller spinal instabilitet samt vid epidural abscessbildning med terapisvikt [4].
Lumbala diskbrÃ¥ck har ett gynnsamt naturalförlopp dÃ¥ majoriteten av patienterna blir av med huvuddelen av sin neurogena smärta inom loppet av 3 mÃ¥nader utan kirurgiskt ingrepp. Lumbala diskbrÃ¥ck bör initialt behandlas med adeÂkvat smärtlindring (paracetamol/NSAID), men även medelstarka analgetika och ibland opioidanalgetika kan krävas. Gabapentin, antidepressiva och muskelrelaxerande preparat finns ocksÃ¥ att tillgÃ¥ vid svÃ¥r nervsmärta, dock med begränsat vetenskapligt stöd för effekter.Â
Vid bensmärta som bestÃ¥r mer än 6–8 veckor finns indikation för utredning med MRT, och om radiologiska fynd dÃ¥ korrelerar med den kliniska bilden kan diskbrÃ¥ckskirurgi bli aktuell. Vid svÃ¥ra eller progressiva neurologiska bortfall bör patienten handläggas mer skyndsamt i samrÃ¥d med ryggkirurg. Kirurgi leder vanligen till att patienten blir av med sin ischiasÂsmärta snabbt, medan eventuell ryggsmärta ofta finns kvar en period. Motoriska och/eller sensoriska bortfall kan bli bestÃ¥ende, men hämtar sig vanligen lÃ¥ngsamt, Ã¥tminstone delvis [5].
Cervikala diskbrÃ¥ck följer samma principer som gäller för lumbala diskbrÃ¥ck avseende naturalförlopp och Âinitial smärtlindring, sÃ¥tillvida diskbrÃ¥cket inte pÃ¥verkar ryggmärgen och ger upphov till myelopati. Vid MRT-verifierat diskbrÃ¥ck i cervikalryggen med korresponderande radikulopati och bestÃ¥ende smärta mer än 6–8 veckor skickas remiss pÃ¥ sedvanligt sätt till ryggkirurgisk klinik för bedömning avseende kirurgi. Indikation för kirurgi är myelopati, armsmärta eller progredierande neurologi.Â
Torakala diskbrÃ¥ck är ovanliga men kan ge upphov till myelopati, torakal smärta och/eller radikulopati (smärta och eventuell känselpÃ¥verkan i en halvcirkelÂform runt bröstkorgen pÃ¥ ena sidan). ÂRadikulopati behandlas konservativt (se lumbala diskbrÃ¥ck). Vid Âmyelopati sker handläggning enligt ovan. Man ska komma ihÃ¥g att kirurgisk behandling av torakala diskbrÃ¥ck är förenad med relativt stor risk för ökad ryggmärgspÃ¥verkan pÃ¥ grund av att det är operationstekniskt svÃ¥rt att ta bort diskbrÃ¥ck i denna nivÃ¥.Â
Spinal stenos i lumbalryggen behandlas vanligen iniÂtialt konservativt med antiinflammatoriska preparat (NSAID) och fysioterapi [6]. Hos patienter med pÃ¥tagligt begränsad gÃ¥ngförmÃ¥ga och smärtpÃ¥verkan bör ryggkirurgi övervägas, och vid tydligt radiologiskt fynd utfärdas remiss till ryggkirurgisk enhet. Kirurgisk intervention görs i första hand i form av dekompressiv laminektomi/laminotomi. Tillägg av fusionskirurgi har inte visats ge nÃ¥gon förbättring vad gäller livskvalitet och funktionsförmÃ¥ga [7]. Hos de patienter som opereras fÃ¥r ca 3 av 4 ökad gÃ¥ngsträcka och förbättring avseende ben- och ryggsmärta [8].
Ankyloserande spondylit bör handläggas i samrÃ¥d med reumatolog, där första linjens behandling oftast inkluderar antiinflammatoriska preparat i kombination med fysioterapi i syfte att minska smärta och stelhet i pÃ¥verkad led/leder. Vid svÃ¥rare fall ges sjukdomsmodiferande läkemedel (t ex metotrexat) och/eller biologiska läkemedel (t ex TNF-inhibitorer). Eftersom ankyloserande spondylit associeras med bl a höftartros och axelrelaterade besvär (sÃ¥som synovit och bursit), bör kontakt med ortoped övervägas vid tydliga symtom pÃ¥ och kliniska fynd av höftartros/axelrelaterade besvär [9].Â
I en del fall kan Scheuermanns sjukdom, som är en utvecklingsrubbning där ≥3 intilliggande kotor är kilformade, vara av progressiv karaktär där uttalad torakalryggskyfos orsakar smärta och även kompensatoriska problem med smärta lumbalt. Vid uttalad kyfos och smärta kan remiss skickas till ryggkirurgisk enhet för bedömning, men vid lindriga besvär föranleder detta tillstÃ¥nd ingen Ã¥tgärd förutom träningsrÃ¥d.Â
Kompressionsfrakturer uppstår vanligtvis torakalt och i torakolumbala övergången, oftast efter fall i samma plan hos individer (vanligen äldre) med samtidig osteoporossjukdom. Kompressionsfrakturer kan också uppstå spontant utan trauma vid osteoporos. Behandlingen är i första hand konservativ med smärtlindring, eventuellt ryggkorsett i smärtlindrande syfte, fysioterapi och endast i mycket sällsynta fall operation. Kirurgi i form av perkutan vertebroplastik eller kyfoplastik används ibland vid bestående långvarig smärta, men det vetenskapliga stödet för dessa behandlingar är svagt. Patienter som drabbas av kotkompression utan större trauma bör, om de inte redan har känd osteoporos, utredas och vid behov behandlas för detta [10].
Cervikalgi/lumbago utan allvarlig bakomliggande orsak innefattar den största patientgruppen som söker för nack-/ryggbesvär. Generella riktlinjer omfattar information (avseende förlopp och prognos), patientutbildning och multimodal rehabilitering i form av fysisk aktivitet, ofta av fysioterapeut, i kombination med psykologisk intervention. Rekommenderad smärtlindring innefattar i första hand paracetamol och/eller NSAID-preparat, dock under begränsad tid och med lägsta möjliga dos. Vid mycket svÃ¥r smärta kan kortvarig opioidbehandling övervägas. Vid terapiÂsvikt av initial farmakologisk behandling med paracetamol/NSAID kan kortverkande muskelrelaxerande medel övervägas. Om inte anamnes eller undersökning signalerar nÃ¥gra röda flaggor är radiologisk undersökning inte indicerad i det akuta skedet [11].Â
Operation
För de flesta patienter som drabbas av tillstÃ¥nd som medför smärta i nacke och/eller rygg är det inte aktuellt med kirurgi. Operativ Ã¥tgärd kan vara aktuell vid specifik diagnos där pÃ¥verkan pÃ¥ nervstrukturer pÃ¥visas (orsakad av t ex degenerativ process eller metaÂstas) [8] och endast i enstaka fall vid svÃ¥r lÃ¥ngdragen/invalidiserande smärta utan nervpÃ¥verkan. Kirurgi pÃ¥ basis av enbart smärtproblem med samtidig inverkan av psykosociala faktorer mÃ¥ste kunna relateras till patientens belastningsgrad, genomgÃ¥ngen multimodal behandling (helst >1 Ã¥r) och tydlig pÃ¥visad patologi med MRT.Â
Det finns mÃ¥nga kirurgiska tekniker att tillgÃ¥, och behandlingsmetod väljs utifrÃ¥n aktuellt sjukdomstillstÃ¥nd.Â
Fysioterapi
Patienter med nack-/ryggsmärta bör remitteras till fysioterapeut. Träning är en av hörnpelarna i behandlingen och rekommenderas bÃ¥de i den akuta fasen och vid kronisk nack-/ryggproblematik med eller utan pÃ¥visbar patologi samt pre- och postoperativt vid ryggkirurgiska ingrepp. Tidig initiering av fysioterapi minskar smärta och ökar patientnöjdhet. Fysisk intervention pre- och postoperativt har dessutom en positiv inverkan pÃ¥ det psykologiska välbefinnandet och livskvaliteten.Â
Smärtspecialist/smärtenhet
Vid svÃ¥r lÃ¥ngvarig ospecifik nack-/ryggsmärta utan effekt av sedvanliga analgetika eller där lÃ¥ngvarigt Âopioidbruk föreligger kan det vara aktuellt med remiss till smärtspecialist.
Uppföljning
Ospecifika nack-/ryggsmärtor med kort duration utan misstanke om bakomliggande sjukdom eller där arbetsrelaterade och/eller psykosociala faktorer inte föreligger (och risken för kronicitet därmed är låg) behöver inte följas upp hos läkare. Patienten bör däremot informeras om att söka på nytt vid kvarstående eller förvärrade besvär.
Sjukskrivning
ArbetsförmÃ¥ga och eventuell sjukskrivning bedöms utifrÃ¥n graden av patientens besvär och i förhÃ¥llande till aktuell arbetssituation. Även om fysisk aktivitet förvisso är en del av rehabiliteringen händer det inte sällan vid akuta nack-/ryggsmärtor att ett arbete ändÃ¥ blir svÃ¥rt att genomföra. Inte bara fysiskt ansträngande arbeten kan vara svÃ¥ra att klara av vid svÃ¥r ryggÂsmärta, utan även arbeten som medför att man mÃ¥ste sitta kan vara svÃ¥ra att klara eftersom detta ofta accentuerar lumbal smärta.Â
Graden av smärta och ibland även effekten av smärtstillande mediciner (medelstarka/starka) ska ocksÃ¥ vägas in vid bedömning av arbetsförmÃ¥gan. Arbetsanpassning i kombination med stöd frÃ¥n personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och ryggÂsmärta har visat sig minska graden av ryggsmärta och därmed tiden till Ã¥tergÃ¥ng i arbete. MÃ¥let är alltid att Ã¥tergÃ¥ till arbete sÃ¥ snart som det är möjligt, och ett par dagars sjukskrivning kan vid akut smärta i nacke/rygg i mÃ¥nga fall vara tillräckligt.Â
Värt att notera är att sannolikheten för Ã¥tergÃ¥ng till arbete är lägre ju längre arbetsfrÃ¥nvaron till följd av nack- och ryggbesvär är.Â
Prognos
Ett begränsat antal lÃ¥ngtidsuppföljningar avseende prognos och prognostiska faktorer för ospecifik nack-/ryggsmärta har publicerats genom Ã¥ren med inkonklusiva resultat. Generella slutsatser om prognos är svÃ¥ra att dra eftersom patoanatomiska/bakomliggande mekanismer kan skilja sig Ã¥t.Â
För majoriteten av patienter som söker med nack-/ryggsmärta är besvären dock övergående inom 2 veckor. Däremot är det sedan tidigare känt att risken för ett långdraget förlopp är större ju längre ospecifika nack- och ryggbesvär kvarstår.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
I föregÃ¥ende nummer av Läkartidningen, nr 33–34, publiceraÂdes den första delen av tvÃ¥ ABC-artiklar om smärta i rygg och nacke. DÃ¥ handlade det om orsaker, symtom och utredning.
Läs även författarintervjun med Alexandra Horvath