Lovsång till den norska fastläkarreformen klingar falskt

Med förvåning läste jag Läkartidningens lovsång till den norska fastläkarreformen [1] med rubriken »Fastlegeordningen – reformen som alla är nöjda med«. Artikeln beskriver reformen som effektiv, billig och full av tillfredsställda aktörer. Problemet är att alla dessa nöjda endast representerar en del av läkarkåren med olika intressen att försvara.

Det är inte sant att reformen hyllas på det sätt som artikeln ger sken av. Dess konsekvenser möter ofta kritik i statliga utredningar och departementspromemorior (stortingsmeldinger, St.meld) [2-4], samt från sjukhushåll, kommuner och patientorganisationer. 

Fastläkarreformen tillkom för att avhjälpa bristen på allmänläkare, höja yrkets status och tillgodose invånarnas behov av kontinuitet och egen läkare. Så långt är allt väl. Men man gjorde detta genom en gigantisk privatisering av primärvården där allmänläkarna redan tidigare arbetat i små miljöer, ofta utan vare sig kollegor, sjuksköterskor eller den utrustning för behandling och diagnostik vi är vana vid i Sverige.

Även om det finns många kompetenta och samhällslojala allmänläkare i Norge är det i princip fortfarande upp till den enskilde läkaren att definiera sitt medicinska uppdrag och vilka tillstånd man ska utreda och behandla. Variationen blir stor och ambitionen kan bli begränsad då man varken har utrustning eller ekonomiska incitament för att göra jobbet.

Därmed förloras sannolikt också kompetensen för allmänmedicinska uppgifter som anorektoskopi, småkirurgi och biopsier, öron- och ögondiagnostik och inte minst psykiatri. Man behöver inget avtal med psykoterapeut, och annat som kan saknas är EKG, larynxspeglar, tono- och audiometri, öronsug och kallt ljus. Hur kan man då göra ett vettigt arbete och inte i onödan belasta specialistsjukvården?

Reformen möjliggörs av att allmänläkaren fritt kan remittera patienter till specialister, även för problemställningar som normalt faller under allmänmedicinen. Det finns gott om privata aktörer som gärna tar sådant som fastläkare inte vill eller kan göra. Och så finns »legevakten«, dit patienter går som inte får plats eller kontakt med sin läkare. Problemet med »hälsoshopping«, som alltid följer av ett patientstyrt system, har knappast upphört med reformen.

Eftersom ordningen nästan helt bygger på betalning per konsultation styr systemet mot många och korta besök som inte nödvändigtvis är så bra för vare sig patient eller sjukdom. Och eftersom man saknar sjuksköterskor – då bara läkarens arbete får statlig ersättning – utför läkare många typiska sjuksköterskeuppgifter. Om primärvårdskostnader skjuts över till andra aktörer och doktorn utför sjuksköterskeuppgifter förklarar det både att fastläkarreformen kan se billig ut och att norska kolleger nöjer sig med strax över 1 000 patienter på sin lista. De jämförande talen är alltså inte automatiska uttryck för effektivitet, kvalitet eller gott om tid för de patienter som behöver det mest.

En kvalitetsaspekt är att det räcker med att ha uppnått nivån för legitimation för att arbeta som fastläkare med egen lista och driva egen mottagning. Vill man specialisera sig inom allmänmedicin kan det göras ganska okontrollerat i små arbetsmiljöer, och randningen består av ett år på valfritt sjukhus inom valfri disciplin. 

I de jämförande CWF-rapporter som nämns i artikeln ligger Norge väl till när det gäller doktorns arbetstillfredsställelse och tillgängligheten för patienten, men betydligt längre ner i tabellerna när det kommer till medicinska bedömningar, patientupplevda fel, kvalitet på läkartjänsten, patientinvolvering, informationsöverföring och kommunikation inom hälsosystemet [4]. De senare är områden av stort värde när man ska bedöma ett hälsosystem.

Läs repliken:
Fortsatt diskussion om fastläkarreformen välkomnas