Fördelar och nackdelar med behandling med bioidentiskt progesteron i kombination med östradiol jämfört med syntetiskt gestagen och östradiol i klimakteriet har diskuterats flitigt i Läkartidningen [1-3], nu senast i en debattartikel av Hilde Löfqvist [4]. 

Observationsstudier antyder lägre risk för bröstcancer med östradiol/mikroniserat progesteron jämfört med östradiol/gestagen [5]. Längre tids uppföljning visar dock en något ökad risk för bröstcancer även med kombinationen östradiol/mikroniserat progesteron [6]. Vidare förefaller kombinationen östradiol/progesteron öka risken för endometriecancer, medan östradiol/gestagen snarare minskar risken [7-8]. Frågan är därför hur risk–nytta-balansen ser ut?

Hormonbehandling med östrogen kan effektivt lindra klimakteriesymtom som värmevallningar, svettningar och sömnstörning. Kvinnor som behandlas med systemiskt östrogen, och som inte genomgått hysterektomi, måste ha tillägg av någon form av progesteron för att skydda endometriet mot östrogenstimulerad proliferation. I Sverige är standardbehandlingen östradiol/gestagen.

Östradiol i peroral eller transdermal form är bioidentiskt; substansen är densamma som kroppseget östrogen. I dag saknar vi i Sverige ett registrerat bioidentiskt progesteron för hormonbehandling i klimakteriet. Mikroniserat progesteron kan dock förskrivas på licens, och enligt Läkemedelsverket ökar förskrivningen, vilket sannolikt avspeglar en ökad efterfrågan från patienter.

I vissa länder är bioidentiskt progesteron förstahandsrekommendation som tillägg till östrogen. Hilde Löfqvist anser att vi även i Sverige bör kunna förskriva mikroniserat progesteron utan att behöva ansöka om licens. Hon saknar också en menopausförening bland gynekologer och efterlyser nationella riktlinjer för förskrivning av bioidentiska hormoner.

Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) har sedan många år en arbetsgrupp kallad Endokrin-ARG. Gruppen publicerade 2010 en rapport och riktlinjer gällande hormonbehandling i klimakteriet [9]. En uppdatering av riktlinjerna kommer att belysa frågan om bioidentiskt progesteron. Arbetet är i full gång, och intresserade kollegor är välkomna att delta.

Endokrin-ARG anser dock att kunskapsläget för östradiol/progesteron fortfarande är oklart, då det saknas randomiserade studier som har undersökt både bröst- och endometriesäkerhet. Hilde Löfqvist skriver att endometriesäkerheten kan garanteras genom noggrann gynekologisk kontroll med ultraljud. Dock saknas evidens för hur ofta detta ska ske och när det finns skäl att gå vidare i handläggningen.

En nationell dubbelblindad randomiserad studie planeras nu där syftet är att objektivt utforska fördelar respektive risker med behandling med östradiol i kombination med naturligt progesteron jämfört med östradiol kombinerat med gestagen. Resultaten av studien kan ge underlag för nationella riktlinjer. I slutänden är det dock läkemedelsindustrin som styr vilka läkemedel som kommer ut på den svenska marknaden och Läkemedelsverket som godkänner registrering.

Det finns ett stort behov av säker hormonbehandling i klimakteriet som skyddar endometriet utan att öka risken för bröstcancer. Fortsatt utveckling av nya behandlingsalternativ är därför oerhört viktig. Nya nationella riktlinjer för hormonbehandling i klimakteriet ska baseras på evidens och klinisk konsensus.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.