I debatten om standardiserade vårdförlopp (numera personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp) saknar jag en diskussion om deras negativa inverkan på läkarens tankeverksamhet och personliga ansvar. Allt fler talar om för allt färre hur de bör utföra sitt jobb med vårdförlopp, riktlinjer, vårdprogram, pm, beslutsstöd med mera. Redan för tio år sedan togs detta ämne upp »Under strecket« i Svenska Dagbladet [1].

Sjukvårdens möjligheter och befolkningens behov växer snabbare än den ekonomiska tillväxten. In träder konsulter som övertalar politiker och tjänstemän vid Sveriges Kommuner och regioner (SKR) att industrialisera vården. Tvärt emot läkekonstens regel om helhetssyn i omhändertagandet ska de oftast komplexa behoven hos en multisjuk vårdsökande reduceras till diagnosflöden som i värdebaserad vård.

Självklart behöver vi medicinska riktlinjer, såväl nationella som lokalt anpassade. För mindre vanliga sjukdomar finns både nationella och internationella kunskapsbaser av utmärkt kvalitet (exempelvis Internetmedicin och UpToDate), som dessutom ofta är bättre uppdaterade än alla vårdprogram och pm med mer eller mindre samma innehåll som skrivs regionalt, på sjukhus- och kliniknivå eller inom primärvårdsområden och på vårdcentraler.

Det tar tid från kliniskt arbete att skriva, distribuera, informera om och läsa alla dessa dokument. Många vilseleds också att tro att man har gjort rätt om man följt riktlinjer, trots att dessa utgår från grupp- och inte individnivå. Man ger till exempel profylaktisk medicinering till patienter där övrig sjuklighet bör överskugga all förebyggande behandling. Mitt intryck är att äldre, mer erfarna läkare sällan läser riktlinjer, medan de bland yngre kollegor bidrar till ett utbrett algoritmbeteende.

Fenomenet illustrerar lagen om hjälpsamhetens stjälpsamhet [2], som innebär att överdrivna försök att hjälpa slår över i motsatsen. Förmågan till självständighet undermineras. Följden blir lätt ångest och bräcklighet. När jag ifrågasätter en pm som förordar akut ultraljudsundersökning av aorta hos alla män över 65 som söker på grund av flanksmärta svarar ST-läkaren: »Vi tycker om pm. Vi är rädda för att missa något.«

Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp kan fungera initialt, då de är konstruerade efter aktuell kunskap. Bekymmer uppstår på sikt när läkarkollektivet övergått till att okritiskt följa algoritmer och inte längre har incitament att problematisera och söka kunskap på egen hand. Vi riskerar att passiviseras och fördummas, att göra om läkekonsten till en algoritm.

En annan nackdel med vårdförlopp som sällan tas upp i debatten är tendensen att försöka täcka in alla negativa eventualiteter. Konsekvensen blir omfattande överdiagnostik och överbehandling [3].

Förespråkarnas vanligaste argument för införandet av vårdförlopp är att väntetiderna kortats. Detta har huvudsakligen skett genom att patienter prioriterats före andra, vars väntetider ökat. När personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp introduceras till många nya stora sjukdomsgrupper kan rimligen inte alla patienter prioriteras före varandra: vi hamnar då på ruta ett. Det är därför vi måste söka efter professionsdrivna lösningar till problemen.

Om problemet är (som SKR-anknutna kollegor fört fram) att läkare saknar kompetens att fatta misstanke om sjukdom och initiera rätt åtgärder kan en bättre lösning vara att se till att de träffar fler patienter.

Det kan ske genom bättre stödfunktioner, IT-system, enkla och snabba rutiner för att boka undersökningar, återbesök etc samt gedigen utbildning och ständig fortbildning. Tillsammans med stort mandat för professionen att leda och fördela arbetet skulle detta sannolikt ge betydligt skickligare kliniker än aldrig så många vårdprogram, pm, riktlinjer, beslutsstöd och vårdförlopp.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.