Landstingen – inte SKL – har ansvar för kunskapsstyrningen

Den 1 juni presenterade regeringens utredare Sofia Wallström sina förslag för hur ny kunskap ska få snabbare och bredare genomslag i vårdens praktik, med målet att ojämlikheten i vården ska minska.

Redan tidigt i utredningen konstaterade Sofia Wallström att de variationer som finns i resultat och praxis i den svenska vården knappast kan tillskrivas brist på olika kunskapsstöd. Förutom de riktlinjer som professionsorganisationer och huvudmän producerar ger en rad myndigheter – Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, SBU och Folkhälsomyndigheten för att nämna några – ut egna riktlinjer till vården.

Ett av de förslag som utredningen innehåller är att Socialstyrelsen i framtiden får en särställning när det gäller den statliga kunskapsstyrningen.

– Vi föreslår att Socialstyrelsen ges mandat att samordna de andra myndigheternas kunskapsstöd till vården och att kunna säga vad som passar in i helheten och inte, säger Sofia Wallström.

Samtidigt framhåller utredningen att staten i mindre grad ska ägna sig åt detaljstyrning.

Vad gör staten i dag som den inte bör göra?

– Detaljerade riktlinjer och rekommendationer som handlar om vad man ska göra i vårdmötet, där insatserna inte valts ut genom en helhetsbedömning utan kanske bara kommit att bli, det är exempel på en detaljstyrning som inte gagnar de önskade effekterna.

Och ert förslag är alltså att det är landstingen som ska ta fram de här riktlinjerna i stället?

– Ja, och det gör de redan i dag. Problemet är att det görs lokalt och regionalt. Det vi tycker är att de ska göra det nationellt. Det finns steg som man har tagit från landstingen, Regionala cancercentrum-modellen är ett exempel där landstingen gått ihop och tagit fram ett 40-tal nationella vårdprogram som man arbetar med att införa och sedan följa upp. Nu har landstingen bestämt att man vill arbeta så på alla områden och beslutat om en nationell struktur för kunskapsstyrning och den strukturen tror vi kommer att bli huvudproducent av nationella kunskapsstöd.

Förslaget från utredningen är det skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen att landstingen och kommunerna ska vara skyldiga att bedriva en sådan nationell samverkan i fråga om kunskapsstyrning.

– Vi tycker egentligen att samverkansskyldigheten implicerades redan tidigare, men vi tycker att det är viktigt att lagstiftaren säger att »det här inte är valbart, ni kan inte sluta samverka om ni tycker att ni inte har tid«, säger Sofia Wallström.

Samtidigt föreslås att regeringen och landstingen inrättar ett samråd för att kunna komma överens om insatser där vården inte är tillräckligt kunskapsbaserad och jämlik.

– Vi har redan idag Öppna jämförelser som säger att vi har brister och en ojämlik vård, och regeringen och SKL har tecknat ett stort antal överenskommelser som handlar om att åtgärda sådana brister och som alla har inslag av kunskapsstyrning. Vi säger: »Det är bra men gör det systematiskt och långsiktigt och utifrån en gemensam inriktning och med de 21 huvudmännen och inte SKL.«      

Varför tycker ni inte att man ska fortsätta med den modell som etablerats sedan många år där regeringen och SKL kommer överens?

– Därför att SKL är inte huvudman och det är huvudmännen som har ansvaret.

En av de frågor som utredningen skulle fundera över var de nationella riktlinjernas status. Bakgrunden är att statsminister Stefan Löfven i regeringsförklaringen 2014 meddelade att de nationella riktlinjerna skulle bli bindande. Syftet var att öka jämlikheten i vården, men kritiker menade att det kunde hota patientsäkerheten. Nu har utredningen kommit fram till att det finns flera skäl som talar för att nationella riktlinjer bör vara vägledande men inte bindande.

Varför säger ni nej till bindande riktlinjer?

– Det viktigaste skälet är att det inte går att standardisera patienten. Riktlinjer är per definition skriva på gruppnivå, medan jag som patient är en individ. Multisjuklighet hindrar exempelvis per definition följsamhet till riktlinjer eftersom dessa normalt är diagnosbaserade.

Utredningen pekar också på att obligatoriska riktlinjer kan skicka en signal om att man inte litar på vårdens professioner.

Kan man säga att utredningen identifierat en motsägelse mellan regeringens ambitioner att göra riktlinjer bindande och att låta proffsen vara proffs?

– Jag tror att man ska se det som att det finns en strävan efter mer jämlik vård och det kräver mer av nationella tag. Det andra är att man förstår att professionernas delaktighet och motivation är avgörande och jag tror det handlar om att man vill ha bättre verktyg för att förena de två målsättningarna nationellt jämlik vård och ett stort utrymme för professionerna.

Något som Sofia Wallström lyfte fram när Läkartidningen intervjuade henne för ett år sedan var att kunskapsstyrning inte bara handlar om vilka riktlinjer man har tillgång till, utan också om att det måste finnas en lärande kultur lokalt där man söker och tar till sig ny kunskap.

Finns det något av dina förslag som syftar till att främja en lärande kultur?

– Våra lagförslag om förtydliganden i hälso- och sjukvårdslagen att det är vårdgivarens och verksamhetschefens ansvar att ge förutsättningar för professionerna att verka enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, det är ett led i att stärka basen för en lärande organisation.